陆振钧 陈灿曦 邓国法 杨希 贾月贞 徐健 程典

流出道室性早搏(室早)是临床上最为常见的心律失常之一，多见于患有非器质性心脏病的中青年患者[1]。既往室早多被认为属良性，然而若室早负荷过重，则会影响患者生活质量，部分可引起不同程度的左室扩大或左室收缩功能减退，进而发展为心动过速性心肌病[2-3]。目前，导管射频消融术已成为室早的重要治疗手段之一[4-5]。室早的起源部位不同，术中穿刺路径、手术风险及术后并发症均有较大差异，因此术前初步判定室早的左右室起源具有重要的临床意义。临床上多采用标准12导联心电图进行室早起源部位的鉴别，而右胸导联心电图用于鉴别室早起源的相关报道较少。本研究旨在通过分析室早时右胸导联心电图的相关指标，探讨右胸导联心电图对鉴别流出道室早左右室起源的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年5月至2016年10月于江苏省人民医院进行导管射频消融治疗的85例室早患者。入院后完善标准12导联及右胸导联(V3R、V4R、V5R)心电图、24 h动态心电图、全胸片及超声心动图。入选标准:① 标准12导联体表心电图明确为流出道起源的单形性室早；② 24 h动态心电图提示室早负荷>10%或>10 000次/24 h；③ 存在抗心律失常药物使用禁忌证、治疗效果不佳或患者出现明显不适症状。排除标准:① 既往有结构性心脏病或缺血性心脏病；② 窦性节律下存在束支阻滞；③ 起搏节律。

1.2 电生理检查及导管射频消融术

常规电生理检查前，入选患者需停用抗心律失常药物至少5个半衰期，并签署手术知情同意书。导管射频消融术在Carto 3三维标测系统(Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA)指导下进行。所有患者均采用激动标测寻找临床室早的最早激动点，同时进行起搏标测。如果标测到的局部最早激动点领先体表>20 ms，同时起搏标测积分满意(至少11个导联的起搏QRS波形态与临床室早的QRS波形态完全一致)，则选择在此部位消融。如在右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)内未标测到合适的消融位点，或者消融后室早未能减少或消失，则穿刺股动脉，以逆行法进入左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)进一步标测。

消融参数预设:温度上限55 ℃，RVOT内消融的功率上限50 W，主动脉窦(aortic sinus cusps, ASC)内消融的功率上限35 W。尝试在ASC内消融前，需进行选择性冠状动脉造影，以免损伤动脉。如放电后的前30 s内观察到室早消失或终止，则提示消融有效，继续巩固消融至60～180 s；如无效，则停止消融，进一步标测。消融后观察30 min内未出现自发的室早，异丙肾上腺素静滴、心室程序刺激均未诱发临床室早，则定义为急性消融成功。将术中成功消融的靶点定义为室早的起源部位。

1.3 心电图记录方法及测量指标

心电图走纸速度25 mm/s，增益10 mm/mV，使用心电图记录仪(FX-7402,日本福田公司)采集心电图。每份心电图需记录到3个稳定的室早QRS波形。各项心电图指标由心内科专科医生测量，测量者不参与或不知晓手术过程及结果。

心电图测量指标如下:① 室早时，右胸导联(V3R、V4R、V5R)R波振幅；② 室早时，右胸导联S波振幅；③ 右胸导联R波振幅比率，即右胸导联R波振幅(mV)与(R+S)波振幅(mV)的比值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

所有85例入选患者均成功进行射频消融治疗，其中，男24例、女61例，平均(46.28±14.70)岁，平均左心室射血分数(LVEF)(62.54±5.61)%，平均室早数量(26 704.06±10 009.11)个/24 h。两组患者在年龄、LVEF、室早数量等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；性别构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。患者的基线资料见表1。

将术中成功消融的靶点定义为患者室早的起源部位，据此将85例室早患者分为RVOT组和LVOT组。其中，RVOT组患者64例，包括起源于右室间隔部42例、右室游离壁9例、肺动脉窦13例；LVOT组患者21例，包括起源于主动脉窦左窦6例、右窦3例，左右窦之间4例，主动脉瓣与二尖瓣连接处4例，主动脉瓣瓣下2例，心大静脉2例。

表1 患者的基线资料

RVOT:右室流出道；LVOT:左室流出道；LVEF:左心室射血分数

2.2 心电图分析结果

RVOT组患者右胸导联(V3R、V4R、V5R)R波振幅均明显小于LVOT组，而LVOT组患者V3R、V4R、V5R的S波振幅均明显小于RVOT组。见表2。

采用右胸导联R波振幅比率的心电图算法，发现V3R、V4R、V5R导联的R波振幅比率两组之间比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。经ROC曲线分析发现，V3R导联R波振幅比率的曲线下面积(AUC)为0.849，大于V4R导联R波振幅比率的AUC(0.781)及V5R导联R波振幅比率的AUC(0.697)。V3R导联R波振幅比率以0.41为界值,鉴别流出道室早左右室起源的敏感性及特异性分别为81.4%和83.3%。见图1。V3R导联R波振幅比率≥0.41为LVOT起源，反之则为RVOT起源。

表2 右胸导联心电图测量指标对比 mV

RVOT:右室流出道；LVOT:左室流出道

表3 右胸导联R波振幅比率比较

RVOT:右室流出道；LVOT:左室流出道

3 讨论

导管射频消融术已成为流出道室早的重要治疗手段之一，术前初步判定室早的左右室起源有助于指导手术策略的制定以及术前与患者的沟通。临床常用的心电图鉴别指标包括胸导联移行指数[6]、V2导联移行比率[7]及V2S/V3R指数[8]。这些指标都是基于标准12导联心电图的胸前导联R波移行所建立的，其中胸导联移行指数、V2导联移行比率均采用窦性心律时R波移行作为参考，进一步提高了鉴别室早左右室起源的准确性。而右胸导联心电图既往多用于急性右室心肌梗死及Brugada综合征的诊断[9-10]，其鉴别室早起源部位的临床价值尚未被明确证实。Nakano等[11]报道，模拟右胸导联心电图可用于鉴别流出道室早的起源；Igarashi等[12]研究指出，借助V5R导联QRS波形态特征可区分流出道室早的起源，但这些鉴别指标需要运用特殊的软件计算，并未对实际的右胸导联进行系统分析。在解剖层面，RVOT与LVOT呈前后环抱的毗邻关系，在延伸为肺动脉或主动脉的不同层面中，两者的位置关系会发生一定的变化[13-14]:LVOT位于心脏横切面的中心位置，随着向上走行逐渐偏向右侧；而RVOT位于LVOT右前下方，向上逐渐走行至LVOT左上侧，但RVOT始终位于LVOT前方，其起始部位更偏向胸壁右侧。就体表心电图产生的原理而言，越接近体表电极的部位，其产生的R波振幅越小，反之则越大，因此RVOT在右胸导联产生的R波振幅小于LVOT，而采用R波比率的计算方法则更加提高了判断的敏感性，因此笔者认为，右胸导联心电图有助于从胸壁侧位的角度观察室早的除极过程。

图1 右胸导联R波振幅比率ROC曲线分析

本研究通过观察右胸导联(V3R、V4R、V5R)心电图，发现V3R、V4R、V5R导联的R波振幅比率在两组之间比较，差异均有统计学意义，且根据V3R导联R波振幅比率的心电图算法，其ROC曲线下面积较大；以V3R导联R波振幅比率≥0.41鉴别LVOT起源的敏感性为81.4%，特异性为83.3%。研究证实，右胸导联心电图对室早左右室起源的鉴别具有一定的临床价值，且V3R导联R波振幅比率的诊断价值较高。

本研究存在一定的局限性:入选患者数量相对较少，且采取回顾性分析的研究方法，尚未在更大规模的室早患者中开展前瞻性验证。在今后的研究中，笔者将扩大样本量，以进一步验证右胸导联心电图对鉴别流出道室早起源部位的价值，以及评估V3R导联R波振幅比率鉴别室早左右室起源的准确性。