欧振恒 刘麟 刘琮 曾少颖

患儿男，4岁7个月，体重18 kg，既往无心动过速发作史，起病前有发热、咳嗽等急性上呼吸道感染表现，因家属发现患儿心率增快4 h入院。患儿精神稍疲乏，无明显自觉症状，在我院急诊查心电图提示宽QRS波心动过速，遂收入院。查体:体温36.8℃，脉搏220次/min，呼吸30次/min，血压90/66 mmHg，血氧饱和度98%，神志清，反应可，唇无发绀，双肺呼吸音清，无啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，CRT 1.5 s。入院后行心电图检查提示宽QRS波心动过速(图1)，频率约220 次/min，QRS波时限为120 ms，QT间期216 ms，胸前导联呈右束支阻滞图形，V1导联QRS波呈R型，V6导联呈rS型，Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ导联呈RS型，Ⅲ导联呈R型，电轴右偏154°，呈左后分支阻滞图形，临床上考虑为左前分支室性心动过速可能性大，但需与室上性心动过速伴束支阻滞鉴别。常规血液生化、胸片、心脏彩超均正常，排除器质性心脏病。

遂行食管调搏检查进一步明确诊断。插管深度34 cm，起搏阈电压14 V，食管心电图见P波与QRS波无传导关系，表现出房室分离现象，考虑为左前分支室性心动过速。尝试行心房刺激终止心动过速。首先采用频率为250次/min的S1S1连续刺激可夺获心房，但未能终止心动过速，逐渐加快刺激频率，予频率300次/min的S1S1刺激，连续刺激10次，成功终止心动过速，转复窦性心律(图2)。心动过速终止后行12导联心电图检查，提示窦性心律，心率约128次/min，PR间期108 ms，QRS波时限为71 ms，电轴40°，无束支阻滞图形(图3)。

进一步行食管电生理检查，予心房S1S2程序刺激，设置S1S1间期为400 ms，S1S2间期为360 ms，S1S2间期每次递减10 ms，可诱发出心动过速，诱发窗口为S1S2 400/280 ms，诱发出心动过速与自发心动过速一致(图4)，予频率为250 次/min的S1S1连续刺激可终止心动过速。期间患儿未诉心前区不适，无头晕、黑蒙、晕厥，无呕吐等不适。考虑患儿年龄小，为首次发作，但发作时心率明显增快，遂予酒石酸美托洛尔片10 mg/d口服以预防心动过速发作，定期门诊随访，必要时行射频消融术。随访半年，无复发。

讨论儿童分支型室速并不罕见，以左后分支室速多见;左前分支室速占左室特发性室速的10%左右[1]，通常见于无器质性心脏病患者，予维拉帕米可终止发作，故也称为维拉帕米敏感型室速。心电图往往表现为电轴右偏，胸前导联呈右束支阻滞图形，肢体导联呈左后分支阻滞图形。目前认为，心动过速时，束支起源的激动一部分可循左前分支下传激动左室前上部，另一部分逆行上传至左束支，再沿左后分支下传激动左室下部，因而在体表心电图上呈现出右束支阻滞伴左后分支阻滞的图形[2]。Talib等[3]研究认为绝大多数分支型室速的机制为折返，其折返环的构成为浦肯野纤维，一部分浦肯野纤维具有缓慢传导性质。

图1 心动过速时体表12导联心电图

图2 S1S1刺激终止心动过速

图3 窦性心律时体表12导联心电图

图4 S1S2刺激诱发心动过速

由于多数室速因起源点距心房刺激部位较远，且折返性心动过速具有传入保护机制，因而难以通过食管调搏方法终止或诱发。研究认为，食管调搏可在一定条件下起搏心房，夺获心室，终止折返，从而使心动过速终止[4]。对于左后分支室速，国内已有较多为文献报道可通过食管调搏方法终止左后分支型室速，但左前分支型室速发病率较低，目前少有报道，尤其是儿童患者罕有报道。与左后分支室速类似，本文所报道患儿为左前分支室速，同样可通过食管调搏方法终止和诱发。儿童的心房肌及房室结的有效不应期较短，该患儿心动过速时予频率为300 次/min的S1S1刺激可夺获心房，部分呈隐匿性传导，心房激动未能成功夺获心室，由于心房刺激频率快于室速周长，部分心房刺激可通过房室结下传，在第8～10次刺激后成功经房室结下传，进入室速折返环的可激动间隙，从而夺获心室，终止心动过速，最终恢复窦性心律。

腔内电生理研究表明，左前分支室速的电生理基质是室间隔局部存在缓慢传导区及左前分支参与构成折返环[5-6]，室速可通过心房或心室起搏诱发。本例患者通过心房早搏刺激成功诱发心动过速。如图5所示，当S2刺激明显提前，激动心房后下传至左前分支时，左前分支处于不应期，激动沿缓慢传导区下传，成功夺获心室形成一次QRS波，QRS波形态不同于窦律QRS波，呈不完全性右束支阻滞图形，S2-V间期稍长于S1-V间期，当激动下传至缓慢传导区与左前分支交汇处时，左前分支经历不应期后恢复传导性，激动便可沿左前分支逆向传导，并再次激动缓慢传导区，构成折返环，如此反复引发心动过速。

多种抗心律失常药物及电复律治疗对左前分支室速效果欠佳，射频消融治疗是唯一根治性方法[7]。部分患者长时间心动过速可出现临床症状，甚至可诱发心动过速性心肌病[8]。尤其对于儿童患者，由于年龄小、体质量也小，射频消融风险相应升高[9-10]，在选择射频消融根治术前，食管调搏作为一种无创的电生理检查方法，对于特发性室速的鉴别与心动过速的终止均有重要的意义，因此，食管调搏可作为紧急终止分支型室速的方式之一。