吴美华 洪德志 尹秋林 吴志勇 谭文亮 欧阳长生

心电图一直是迅速判断心肌梗死部位和罪犯冠脉最简单和最主要的方法，但其敏感性和准确性不高。磁共振心肌延迟增强(magnetic resonance imaging of myocardium delay enhancement，MRI-MDE)通过静脉注射对比剂，可以使坏死心肌呈现异常对比增强，而显示心肌梗死的部位及范围，因其准确性与病理解剖结果呈高度一致性，所以被视为“金标准”[1]。1964年Perloff[2]提出，在排除右心室肥厚、完全性右束支阻滞或预激综合征等情况后，V1、V2导联高而宽的R波为“正后壁” 心肌梗死的心电图标准。尽管有多项研究认为上述标准并不准确[3-4]，但在目前的欧美指南中，心肌梗死后患者V1导联高R波仍被认为是后壁心肌梗死的代名词[5-6]，至今仍用于临床。本文主要综述MRI-MDE与心电图的相互关系，说明右心前导联出现高R波是由侧壁而不是后壁心肌梗死引起的。

1 “正后壁”梗死命名的渊源

最初，位于膈肌上方的左心室壁因与前壁对应而被称为“后壁”。20世纪60年代，Grant等[7]将紧邻膈肌上方的左心室壁改称为“下壁”，而将游离的，凹面向上的“真正”与前壁相对应的部分单独称为“正后壁”，并将该部位梗死称为“正后壁梗死”。2002年AHA/ACC建议超声、CT、心肌核素显像及MRI等影像学检查采用统一的心脏解剖断层，将左心室共分为17区，分别与相应的冠状动脉供血区对应，并给予统一的命名。在统一的左心室分区中，“正后壁”对应于下壁基底部(4区)，“正后壁梗死”相应地称为“下壁基底部梗死”[8]。2006年，国际动态心电图及无创心电学会发表共识，建议在统一的影像学左心室分区基础上，将“正后壁”梗死归入下壁梗死的范畴[4]。2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义中也将“正后壁”梗死改称为“下壁基底部”梗死，归属于下壁梗死[9]。2009年，AHA发表的建议指出，将在大样本临床研究提供更确切的数据后，再决定是否对正后壁梗死的定义进行更改[10]。

2 研究的不足导致提出的“正后壁”梗死心电图标准不准确

Perloff等[2]认为“正后壁”梗死向量应指向V1、V2导联，并提出“正后壁”梗死的心电图标准:① V1导联R波时限≥40 ms；② V1、V2导联R/S≥1。然而，该研究评估了20例患者，仅4例是尸检证明的后壁心肌梗死。且尸检时心脏是在胸腔外评估的，其前后位完全不同于在体时胸腔内心脏的方向。心脏磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)可更好地在体评估心脏与胸腔的解剖关系。使用该方法，在2/3的受试者中，左心室下壁基底段与下壁其他段沿直线排列。在少部分病例中，下壁基底段向上弯曲;仅极少数很瘦的受试者，心脏处于更垂直的位置，整个下壁都靠后[11-12]。因此，传统心电学文献报道的“正后壁”梗死是不常见的。

一直以来，不断有研究质疑上述心电图标准，尤其是西班牙学者Bayés等[13]选取经MRI-MDE证实的下壁(15例)、外侧壁(9例)及侧下壁(21例)梗死共45例，其中5例“正后壁”(4区)为独立或主要梗死区，无一例出现上述“正后壁”梗死的心电图表现。国内程流泉等[14]收集的1例经MRI-MDE(图1B)证实下壁基底部梗死患者，其心电图(图1A)也并未出现上述表现。

3 V1导联高R波反映侧壁而非后壁心肌梗死

Bayés等[15]分析了在4个不同中心进行的研究，发现Q波心肌梗死患者MRI-MDE 的心肌梗死定位与心电图特点相关(图2～图4)。这些研究的资料集合在一起，总共237例下壁、侧壁或下侧壁心肌梗死患者接受了心电图和CMR检查。纳入标准:之前有首次Q波梗死、临床情况稳定者。排除标准:① 多次梗死或有CMR检查禁忌证的患者;② MRI扫描图像质量不佳或任何可能改变QRS形态的情况，如预激综合征、高度室内传导阻滞、左前分支或左后分支阻滞或右束支阻滞或重度左室肥厚;③ 有前壁或前间壁心肌梗死证据的患者。

A:心肌梗死3周时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，T波倒置；B:MRI-MDE提示下壁中部及基底部梗死

在CMR检查的同日，记录12导联心电图，分析心电图的心脏科医师不知道患者的临床和CMR资料。采用MRI-MDE评估每个患者心肌梗死的部位和大小。左室心肌按17段模式分段。如果对比增强占据某段的10%以上，则该段被认为受累。237例全都显示MRI-MDE区。总共30例右心前导联有高R波，其中无一例显示下基底段(后壁) 心肌梗死，仅一例显示中-下段小的心内膜下延迟增强；其余29例CMR都显示侧壁心肌梗死 (也即真阳性29例、假阳性1例)。相反，207例中119例右心前导联没有高R波，CMT增强显示的是侧壁心肌梗死(也即真阴性88例；假阴性119例)。因此，R/S>1诊断侧壁心肌梗死的特异性(98.9%，88/89)以及阳性预测值(96.7%，29/30)很高。相反，R/S>1的敏感性 (19.6%，29/119)以及阴性预测值(42.5%，88/207)较低。Bayés等[15]同时指出，尽管上述资料支持V1导联高R波是由于侧壁受累，但由于纳入分析的病例数量有限，因此尚需更大样本的临床研究进一步验证。

Goldwasser等[16]研究也表明，V1导联高R波是由侧壁心肌梗死，而不是下壁的下基底段(后壁)心肌梗死引起。虽然心肌梗死后的患者V1导联高R波是侧壁心肌梗死的特异征象，但没有高R波不能排除侧壁心肌梗死。V1导联高R波这种形式可以是孤立的或与下壁心肌梗死关联(当坏死Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联时)。

4 V1导联高R波反映心肌梗死面积较大

虽然V1导联高R波是侧壁心肌梗死的特异征象，但其敏感性不高。众所周知，一些侧壁心肌梗死患者心电图接近正常或仅在侧壁导联有qr或小r波。V1导联高R波诊断侧壁心肌梗死敏感性不高的一个可能的解释是，需要大面积梗死以产生高R波，如同需要大面积梗死以产生坏死Q波一样[17-18 ]。在Bayés等[13]的研究中，V1或V2导联R波的高度、宽度和表面积(高度×宽度)与侧壁心肌梗死大小强相关，能更好地预测侧壁心肌梗死面积大小。Rovai等[19]比较了50例下壁和/或侧壁心肌梗死患者的总梗死面积、侧壁和下壁的梗死面积以及梗死的透壁程度。心肌梗死面积大小测量按照半自动验证的方法[20]。在每个对比增强的短轴图像中，左心室心外膜和心内膜边界用手画，左室边界内的延迟对比增强面积用模糊聚类方法自动识别，后者将每个像素的信号强度分成两类，对应于遥远的非梗死心肌和高增强区，该方法分辨不同的组织无须使用明确的阈值。计算机产生的结果需要时由用户纠正。在所有图像中，对比增强的总面积反映心肌梗死面积大小，以整个左室心肌的百分比表示。每一段心肌梗死透壁程度按4分制评分记分:1分对应于<25%的左室心肌厚度;2分对应于26%～50%的心肌厚度;3分在51%～75%;4分对应于>75%的心肌厚度。梗死透壁程度是以对比增强心肌段的平均分来计算的。这些资料表明，尽管下壁梗死面积相似，但与没有V1导联高R波比，V1导联高R波与更大更深透壁的侧壁梗死相对应[19]。

A:V1导联没有出现高R波而是rS；B:明确的下基底部位(后壁)梗死(左侧，白箭头间)

图2下壁梗死的心电图和磁共振成像

Fig.2Theelectrocardiographicandmagneticresonanceimagesofaninferiorwallinfarct

5 电生理基础

从电生理角度而言，基底下段心肌除极较晚(心室除极开始后40～50 ms)[21]，而Q波从QRS波的起点开始。除极晚的基底下段(在QRS波内)使该部位心肌梗死不会改变QRS复合波的起始部位，故很难产生坏死Q波或作为镜像的V1、V2导联高R波。最终下基底段(后壁)产生的坏死向量朝向V3、V4导联，而侧壁心肌梗死产生的坏死向量朝向V1导联(图5)。

Goldwasser等[22]2017年在《循环》杂志上报道了一例孤立的陈旧性侧壁心肌梗死病例，下壁导联未见Q波，出现左前分支阻滞及下壁导联粗顿的S波可能提示梗死周围阻滞(或局灶性阻滞)。侧壁心肌梗死产生一个相反的朝向V1导联的电矢量，可解释为何在该导联出现增高的R波(图6)。因为兴奋波在30 ms后到达该区，所以该区的坏死不会产生一个Q波(坏死向量)。该例磁共振增强清楚显示坏死区位于侧壁而不是下壁的下基底段(图7)。

6 易混淆的心电图情况

右胸前导联R波增高，R/S>1除了有侧壁心肌梗死的原因，还有其他多种原因，应注意鉴别，① 右室肥厚:有右室高压伴电轴右偏，肺型P波，T波通常低平或倒置，V7～V9导联无梗死图形。② 右束支阻滞:可出现高而宽的R波，可有钝挫，并继以ST段下移和T波倒置，SV5～V6变钝。③ A型预激综合征:各导联均有预激波，PR间期<0.12 s。④ 右位心:V1～V6导联R波进行性降低，QRS电轴出现特征性右偏，后背导联无梗死图形，肢体导联心电图也出现相应的变化。少数人为正常变异，可由逆钟向转位所致，但ST-T段正常。

7 临床意义及局限

从临床角度而言，心肌梗死后患者V1导联有或无高R波的意义如下:① 右冠优势的患者，左室下壁由右冠灌注，而侧壁通常由左回旋支灌注[19]。当患者进行心肌再血管化时应考虑心肌梗死的部位和梗死相关动脉。② 右心前导联高R波的患者比没有高R波的患者梗死面积大。③ 侧壁心肌梗死比下壁心肌梗死更易发生心脏破裂[23];下壁心肌梗死比侧壁心肌梗死更容易并发心律失常性猝死和乳头肌功能失调(导致二尖瓣反流)[24]。

A图中心电图V1导联的高R波对应于B图CMR上显示的侧壁梗死(下中和右侧)。注意下基底段(4段)没有出现任何坏死征象

图3侧壁梗死的心电图和磁共振成像

Fig.3Theelectrocardiographicandmagneticresonanceimagesoflateralinfarction

A:坏死Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联(下壁坏死)；V1导联呈R≥S 形态(侧壁坏死)；B:对比增强磁共振成像(4腔、长轴、短轴观)明确显示下侧壁梗死

图4下侧壁梗死的心电图和磁共振成像

Fig.4Theelectrocardiographicandcardiacmagneticresonanceimagesofaninferiorlateralinfarct

图5 磁共振胸部横断面

图6 陈旧性侧壁心肌梗死心电图

图7 心脏的短轴和4腔位增强磁共振成像

8 结语

几十年来，右心前导联高而宽的R波被认为是后壁心肌梗死的征象。但MRI-MDE与心电图相互关系的新证据表明，在排除右心室肥大、完全性右束支阻滞或预激综合征等影响QRS波形态的因素后，在急性冠脉综合征发展过程中，V1导联出现高R波提示侧壁心肌梗死，并且梗死面积通常更大、透壁程度更深。