闫雪莲，孙雪，付乐宸，刘航眉，梅丹，张波，朱鸣雷，刘晓红*

(中国医学科学院北京协和医院：1药剂科，5老年医学科，北京 100730；2西藏自治区人民医院药学部，拉萨 850000；3首都医科大学附属北京同仁医院药学部，北京 100730；4煤炭总医院药剂科，北京 100029)

随着老年人口激增，各种原因所致接近生命终点的患者数量快速增长。目前中国舒缓医学已进入快速发展阶段，但与国际水平相比，中国的死亡质量仍较低，死亡质量指数排名仅位列80个国家中的第71位，因此缓和医疗水平亟待发展[1]。缓和医疗对象是指不可治愈的末期患者，根据美国及英国判断标准，末期患者主要包括有恶化的长期状况、新诊断的进展性、生存期有限的疾病(若患者在6～12个月内死亡，医生不会感到惊讶)及较差的功能状态[2]。末期老年人慢病治疗中常存在矛盾，尤其是抗血栓与出血的矛盾，因此不能完全照搬疾病诊疗指南，加上末期老年人在对因治疗基础上，常常加用对症治疗药物，用药数量逐渐增加，这就造成药物间相互作用及药物不良事件的风险增加[3]。另外，老年人是心脑血管疾病高发人群，有效的二级预防措施极其重要，然而，末期老年患者的治疗风险会被共病放大，且治疗上常存在矛盾，尤其是抗血小板药物的使用与出血风险。基于上述情况，药物重整就显得十分重要。目前国内关于末期老年人的用药情况尚无报道，本文通过收集并分析末期住院老年人的用药相关资料及特点，以期为医院进行多重用药管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年12月北京协和医院老年医学科病房住院的末期患者99例。年龄70～98(79.8±6.3)岁，其中男性61例，年龄(80.4±6.8)岁，女性38例，年龄(78.8±5.2)岁。不同性别患者的年龄比较差异无统计学意义(P=0.43)。99例患者中存在心脑血管疾病的患者48例。纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)住院时间≥5 d；(3)出院时老年人1年内死亡率预测指数评分[4]>6分。该预测指数评分包括6个风险因素，分别为性别(男性1分，女性0分)、改良版Katz日常生活能力量表(洗澡、穿衣、如厕、床-椅移动及进餐5项，丧失1～4个项目计2分，全部丧失计5分)、急性期或稳定期充血性心力衰竭(2分)、癌转移(未转移计3分，转移计8分)、血肌酐(>265 μmol/L计2分)、血浆白蛋白水平(30～34 g/L计1分，<30 g/L计2分)。排除标准：(1)住院期间死亡；(2)未进行老年综合评估。

1.2 方法

采用回顾性分析，通过病案查阅及医院信息系统获取患者资料、慢性病及老年综合征、出/入院用药类别及数量等相关信息。慢性病、老年综合征由老年科临床医师诊断；慢性病诊断标准根据国际疾病分类第10版标准；老年综合征评估采用老年综合评估法进行[5]。老年医学团队药师参与每日查房，与主治医师共同进行药物重整。药物重整原则[6]：需综合考虑患者预期生存期、达到药物获益的时间、患者的治疗目标及药物的治疗目标。统计患有冠心病、缺血性脑卒中或外周动脉闭塞性疾病的末期老年患者出院时抗血小板药物及他汀类的使用情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 慢性病及老年综合征情况

99例患者1年内死亡率预测指数评分7～16(9.8±2.3)分，均存在≥3种的慢性病和(或)老年综合征：前3位慢性病依次为恶性肿瘤、高血压及冠心病；前3位老年综合征依次为多重用药(出院带药≥5种)、营养不良或营养风险及便秘(表1)。

表1 患者罹患慢性病及老年综合征情况

2.2 用药情况

患者入院时用药数为(4.7±3.7)种，经老年医学团队药师与主治医师对患者进行药物调整后，患者出院带药数为(7.4±3.9)种，与入院时比较显著增加(t=-9.874，P<0.01)。其中维生素、通便药、镇痛药、呼吸系统药、抑酸药、铁剂及抗抑郁药的使用率显著增加，而降压药的使用率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 心脑血管疾病末期老年患者用药情况

患有冠心病、缺血性脑卒中或外周动脉闭塞性疾病的48例患者出院时52.1%(25/48)使用抗血小板药(单用阿司匹林15例，单用氯吡格雷9例，联合使用阿司匹林和氯吡格雷1例)。余23例患者因出血风险较高，或存在活动性出血未使用抗血小板药。48例患者中66.7%(32/48)使用他汀类药物，其中使用阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀及匹伐他汀的患者分别有21例、5例、4例、1例及1例。余16例患者主要因失能、他汀类药物相关不良反应风险高、新发肌痛或新发肝功能异常未使用。

表2药物重整前后使用药物比例比较

Table 2 Comparison of patients percentage receiving medica-tion before and after reconciliation [n=99,n(%)]

Medication Percentage ofpatients receiving medication at admissionPercentage ofpatients receiving medication at dischargeP valueVitamins23(23.2)42(42.4)0.000Laxatives27(27.3)40(40.4)0.001Anti-hypertensives46(46.5)38(38.4)0.013Statins35(35.4)30(30.3)0.267Analgesics13(13.1)28(28.3)0.001Antiplatelet agents21(21.2)25(25.2)0.289Respiratory system drugs17(17.2)25(25.2)0.013Antiacids13(13.1)25(25.2)0.006Iron supplements4(4.0)21(21.2)0.000Urinary system drugs16(16.2)20(20.2)0.221Diuretics21(21.2)19(19.2)0.773Hypoglycemic agents17(17.2)14(14.1)0.371Sedatives9(9.1)14(14.1)0.074Nitrates16(16.2)13(13.1)0.371Antidepressant3(3.0)9(9.1)0.041Anticoagulants4(4.0)8(8.1)0.289

3 讨 论

生存期预测工具种类较多，本文采用老年人1年内死亡率预测指数对≥70岁住院患者出院后1年内死亡率进行评估，纳入的人群1年内死亡风险较高，这给临床上对症用药或对因用药方案的制定带来困扰。本研究通过对纳入的99例患者进行药物重整，本着以患者获益最大为原则，分析讨论药物重整对临床的指导意义。

目前，一般认为同时使用≥5种药物即为多重用药[3,7]。多重用药问题在老年人群中普遍存在。在中国，住院老年患者平均用药数为5.3～12.1种[8,9]，而在末期老年患者中平均用药数更高，考虑可能与同时兼顾症状处理及慢病管控有关。本文显示患者出院时用药数为(7.4±3.9)种，这与上述结论是一致的。一项国外研究发现，老年患者临终前5个月内，对症治疗的药物显著增加，而对因治疗的药物及慢性病用药显著减少[10]。本文结果显示药物重整后通便药、镇痛药、抑酸药等对症治疗药物的使用率显著增加，而对因药物降压药的使用率显著降低，提示根据药物重整原则，医师及药师重视末期老年患者不适症状的干预，以改善患者生活质量。但药物重整的间隔应缩短，建议出院后3 d内电话随访，2周医师复诊，2个月医师与药师共同复核用药情况，及时发现药物不良反应，适时减药。

国内有研究显示，老年冠心病患者抗血小板药物使用率>70%[11,12]，缺血性脑卒中患者抗血小板药物使用率57.5%[13]，本研究中明确诊断冠心病、缺血性脑卒中或外周动脉闭塞性疾病患者抗血小板药物使用率为52.1%(25/48)，低于文献报道，考虑可能与本研究中末期老年患者出血风险高有关。另有研究表明，国内心脑血管疾病患者他汀类药物使用率为36.4%～60.0%[11-13]，本研究通过分析北京协和医院老年医学科病房住院的末期老年患者他汀类药物使用率为66.7%，与文献比较略高，这可能与药师及主治医师进行了药物重整有关。部分患者未用他汀类药物的主要原因为患者既往未长期服用，入院后评估一般情况差、失能或他汀类药物相关不良反应风险高，且他汀类药物在生存期有限人群中的获益(或风险)尚不明确。已有研究认为，终末期患者停用他汀类药物是安全的，甚至可以提高生活质量，但末期患者是否使用他汀类药物，应充分考虑其有限的获益，及其可能减少肌力和运动耐量导致的衰弱风险[14]。

综上，本文分析了老年医学科末期住院患者出院带药情况，显示对症药物(镇痛药、通便药等)使用率增加。末期老年患者药物重整需综合考虑患者预期生存期、功能状态和患者及家属的期望值，且应及时发现药物不良反应，适时减药。但本研究存在以下不足之处。(1)采用出院老年患者1年内死亡率预测指数评分来评估预期生存时间，未能体现预计生存期6个月、3个月及濒临死期老年患者的用药特点；(2)住院期间死亡的患者临终前用药变更较为频繁，统计用药存在一定困难，针对临终患者用药的统计需要采取其他的方法，如死亡前不同时间截点的药物种类及数量；(3)收集样本量较小。上述问题需在今后的研究中进一步探讨。