孟琳　曾庆刚　马建华　马华

[摘要] 目的 探讨一期前路病灶清除钛网植骨内固定术治疗胸、腰结核的临床疗效。 方法 回顾性分析本院采用该术式治疗的52例胸、腰椎结核患者的临床资料。 结果 末次随访时，患者疼痛程度和神经功能分级显著改善。脊柱后凸患者后凸角矫正平均（16.04±3.23）°。所有患者植骨均获融合，融合时间平均（4.50±1.32）个月。 结论 该术式治疗胸、腰椎结核可有效改善症状，矫正脊柱畸形，促进植骨融合。

[关键词] 脊柱结核；钛网植骨；融合；内固定

[中图分类号] R529.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）24-0064-03

Efficacy analysis of one-stage anterior debridement and titanium mesh grafting internal fixation in the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis

MENG Lin ZENG Qinggang MA Jianhua MA Hua

First Department of Orthopedics， Yidu First People's Hospital in Hubei Province， Yidu 443300， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of one-stage anterior debridement and titanium mesh grafting internal fixation in the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis. Methods The clinical data of 52 patients with thoracic and lumbar tuberculosis who were treated with this procedure were retrospectively analyzed. Results At the last follow-up， the patient's pain level and neurological function were significantly improved. The average angle of kyphosis correction of kyphosis of the spine was（16.04±3.23）°. All patients' bone grafts were fused and the average fusion time was（4.50±1.32） months. Conclusion The surgical method in the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis can effectively improve the symptoms， correct spinal deformity， and promote bone graft fusion.

[Key words] Spinal tuberculosis； Titanium mesh graft； Fusion； Internal fixation

骨關节结核是最为常见的继发性肺外结核，其中脊柱结核约占50%，其椎体结果的破坏可导致后凸畸形和截瘫，致残率高，给生活质量带来极大影响，且治疗过程复杂，疗效欠佳。近年来，国内外学者对脊柱结核的研究不断深入，并获得突破性进展[1-2]，在抗结核药物应用的基础上联合采取手术治疗的方法已获得了广范认可。目前国内多采用一期前路病灶清除、钛网植骨内固定的方法治疗胸椎、腰椎结核患者，本研究对此展开回顾性分析，以验证其有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1～12月本院收治的胸、腰椎结核患者52例。纳入标准：均符合胸、腰椎结核的诊断标准[3]；无窦道形成；病变节段既往无手术史。排除标准[4]：影像学检查提示脊椎附件受累者或发育性椎管狭窄患者；合并有严重的心、肺、肝、肾等脏器功能不全，血液疾病，恶性肿瘤或重度骨质疏松患者。52例患者中男29例，女23例；年龄25～76岁，平均（46.33±5.42）岁；有肺结核病史11例，结核性胸膜炎病史2例；发病部位：胸椎31例、胸腰段11例、腰椎10例，病变节段在T5～L4范围内；合并后凸畸形30例，后凸角（27.12±5.67）°；入院时视觉模拟评分（VAS）（5.32±1.21）分；脊髓神经功能Franke1分级：B级6例，C级8例，D级16例，E级25例；红细胞沉降率（ESR）（68.22±10.42）mm/h。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均排除活动性肺结核，术前口服异烟肼片300 mg/d（上海信谊药厂有限公司，片剂，规格100 mg，国药准字H31020495）、利福平450 mg/d（上海现代哈森药业有限公司，片剂，规格0.15 g，国药准字H41022114）、乙胺丁醇750 mg/d（上海信谊药厂有限公司，片剂，规格250 mg，国药准字H3102 1140）、肌注链霉素750 mg/d（哈药集团制药总厂，注射剂，规格1.0 g，国药准字H23020912），四联药物方案（HRES）抗结核治疗2～4周，定期复查ESR，待ESR<60 mm/h或有明显下降，结核中毒症状改善后实施手术。

1.2.2 手术方法 所有患者气管内插管全麻，取右侧卧位，经左侧入路。病灶位于胸椎者采取经胸腔入路，位于胸腰段者采取胸腹联合入路，或第11/12肋骨切除胸膜外腹膜后入路，位于腰椎者采取经腹膜后入路。用5 mL注射器针头抽吸脓肿确定病灶部位，必要时采取C型臂X线机透视的方法进行定位。充分暴露病灶所在椎体和相邻的健康椎体，剥离病椎及（或）上下各一正常椎体，直视下结扎需要显露椎体的节段性椎旁血管，彻底清除病灶及周围病变组织，直至显露出血的正常骨质，对椎管进行充分减压。对切口、病灶部位进行浸泡和反复冲洗，并修整骨质。撑开病灶部位上、下椎体的椎间隙，矫正后植入填充碎肋骨块的钛网，钉棒系统固定。反复冲洗术区，止血，填塞链霉素明胶海绵，置入引流管，缝合各层。

1.2.3 术后处理 术后引流量小于50 mL/d时拔除引流管，继续行抗结核治疗：HRES连用3个月，继以（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）（HRE）方案治疗9个月。术后定期复查肝腎功能、ESR和影像学。

2 结果

所有患者均成功完成手术，手术时间平均（180.23±35.89）min，术中出血量平均（450.43±50.65）mL，伤口均为一期愈合，未发现窦道形成、神经功能障碍加重和脑脊液漏等术后并发症。

随访时间为24～70个月，平均（39.34±8.79）个月，影像学检查显示所有患者螺钉和钛网位置均处于良好状态，未发现内固定失败者。术后2周时，所有患者临床症状均得以显著缓解，ESR水平均显著下降，并于术后4周下降至正常水平。末次随访时，患者VAS评分（2.20±0.87）分，显著低于术前（P<0.05）。术前Frankel分级为B级的6例患者中，有2例恢复至E级，4例恢复至D级；术前为C级的8例患者和D级的16例患者全部恢复至E级。后凸角矫正（16.04±3.23）°。植骨均获融合见图1，融合时间（4.50±1.32）个月。

3 讨论

使用药物进行充分抗结核治疗是脊柱结核的一线治疗方案，但部分患者行抗结核治疗已无法达到彻底清除病灶的作用，内固定术的联合应用较好地弥补了这一缺陷[5]。内固定术以彻底清除病灶为首要原则，消除病灶对脊髓的压迫，防止或矫正脊柱畸形，最终达到重建脊柱稳定性，修复神经功能的目的。其手术适应证为：结核部位明确、有寒性脓肿形成；出现干酪样坏死改变，病灶由死骨形成；有窦道形成且长时间无法愈合；药物无法缓解疼痛、产生耐药性或复发，病灶节段畸形后凸角>30°且有进一步恶化可能，胸片显示椎体结构稳定性较差，存在脊髓压迫导致神经功能严重受损的情况[6]。

通常情况下，病灶部位为脊柱前方，前路手术可在明确定位的基础上直达病灶部位，彻底清除病灶组织，还可有效避免对健康组织的破坏，最大程度地保证脊柱附件结构的完整性[7-8]，因此前路手术是脊柱结核手术的主要入路。另外，前路手术过程中，前柱结构的植骨承受的压力以轴向为主，这使得脊柱的骨性融合程度更高，稳定性有保障，从而显著提高了植骨融合的成功率[9-10]。虽然大多数脊柱结核可采用前路病灶清除术，但患者具有个体化差异，不可偏向某一入路的优势选择。所有患者术前应进行影像学检查，CT结果对重要血管位置以及椎体破坏位置的显示尤为重要，有助于操作者准确避开重要血管和神经，减少手术风险[11]。本组病例均采用左侧入路，这是由于脊柱结核脓肿形成时常常粘连严重，解剖困难，左侧入路能减少大血管损伤的风险，还可使病灶暴露清楚，并彻底清除，对侧的脓肿可以将吸引管通过病灶清除后的椎间隙伸到对侧吸出，上胸椎采用单棒固定可以避免对主动脉的干扰。

结核病灶属于感染性病灶，若置入金属物体，细菌可能会粘附其上，容易形成粘多糖生物膜，引发术后感染，且感染控制难度较大，有学者认为不宜在脊柱结核手术过程中应用金属内固定物。近年来，越来越多的研究推翻了这一观点[12]，认为结核杆菌具有一定特异性，对金属物体黏附力较低，并不会对术后感染的控制带来显著影响。因此彻底清除病灶组织后行内固定及钛网植骨融合相对安全[13]。胸椎椎体小，活动度小，在保证钛网椎间植骨充足和稳定的情况下，单棒即足以提供可靠的稳定性，还可避免对主动脉的干扰，有利于胸膜对内植物的覆盖。本研究中，所有患者均成功完成手术，且伤口均为一期愈合，未发现严重的术后并发症，螺钉和钛网位置均处于良好状态，未发现内固定失败者，说明采用前路手术入路和钛网植骨内固定术治疗胸、腰椎的完成情况较好，术后并发症的发生率较低。进一步随访发现，该术式对胸、腰椎结核患者的临床症状和神经功能的改善十分显著，且可有效矫正脊柱畸形，促进植骨融合，与马华等[14]的研究结果相符。研究发现[15]，骨结核的结核杆菌对抗结核治疗药物的敏感性均较低，这是由于其大多数时间处于休眠状态，只有通过延长治疗周期（应当大于肺结核的常规治疗周期）来达到充分的抗结核效果。对抗结核药物产生耐药性，经4周以上正规抗结核治疗，ESR下降不明显的患者并不能作为手术禁忌证。另外，出现急性脊髓损害的患者应在抗结核治疗的同时，完善术前准备后应尽早实施手术。

综上所述，一期前路病灶清除钛网植骨内固定治疗胸、腰椎脊柱结核可有效改善临床症状，矫正脊柱畸形，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，促进植骨融合。

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（收稿日期：2018-03-31）