梁双超 王利新 史振宇 唐 骁 严 栋 郭大乔 符伟国

(1皖南医学院弋矶山医院血管外科 芜湖 241001; 2复旦大学附属中山医院血管外科-复旦大学血管外科研究所 上海 200032)

锁骨下动脉瘤(subclavian artery aneurysm,SAA)在临床上比较少见,文献报道其发病率在外周动脉瘤中仅占1%[1],其发病缓慢,颈根部或锁骨上窝处的肿块是较早出现的症状,一般认为近、中段的动脉瘤更容易破裂[2],故诊断明确后,应积极手术治疗。因SAA局部解剖关系复杂,尤其瘤体位于胸锁关节后方,开放手术治疗难度大,腔内治疗文献报道较少[3-4]。本文总结了21例SAA患者行腔内治疗的效果,现报告如下。

资 料 和 方 法

一般资料收集复旦大学附属中山医院自2013年1月至2016年 6月收治的SAA患者共21例,其中男11例,女10例;年龄24～69岁,平均年龄(39±9)岁;左侧SAA 6例,右侧SAA 15例,瘤颈直径6～9 mm,平均(7.3±1.7) mm。其中真性动脉瘤 17例,假性动脉瘤4例。患者病因包括动脉硬化性8例(38.1%);创伤性4例(19.0%);医源性2例(9.5%),均行心脏介入治疗;白塞病所致1例(4.5%),马凡综合征所致1例(4.5%);病因不清5例(23.8%)。就诊时SAA破裂2例,均在右侧,1例患者在剧烈咳嗽后出现,另外1例患者是自发性出血。21例患者合并锁骨骨折3例、血气胸l例,无上肢动脉栓塞。

主要临床表现和体征锁骨上搏动性包块14例;肩背部或胸骨旁剧烈疼痛8例,其中2例为破裂的SAA合并失血性休克急诊入院;患侧上肢无力、手指麻木等臂丛神经受压表现2例;反复头晕、四肢乏力伴晕厥4例;声音嘶哑和饮水呛咳1例;口腔溃疡1例,反复低热,体温波动在36.5～38.5 ℃;2例患者不明原因的干咳,其中1例剧烈咳嗽后SAA破裂;1例患者体检时发现上纵隔肿物。本组中21例患者在锁骨上、下听诊区可闻及血管杂音。

SAA的分段及影像学资料本组患者均于术前行CT血管造影(CT angiography,CTA)检查,明确动脉瘤的部位、大小、累及分支血管、椎动脉血流情况,精确测量受累动脉的近远端管径(表1)。

锁骨下动脉以前斜角肌为标志分为3段,第1段位于前斜角肌内侧,发出椎动脉、甲状颈干、胸廓内动脉;第2段位于前斜角肌后方,多有肋颈干发出;第3段位于前斜角肌外侧缘至第一肋外侧缘之间的部分,有时发出颈横动脉。

表1 SAA患者的影像学资料Tab 1 Imaging data of SAA patients (n)

腔内治疗方法患者入院后给予初步评估,怀疑炎性患者行血沉、C反应蛋白及风湿免疫等指标检查;术前行上肢动脉超声和颅内外动脉CTA检查,评估动脉瘤解剖形态和流入道、流出道血管情况,了解瘤体与椎动脉颈内动脉以及锁骨下动脉主要分支的关系,椎动脉是否为优势动脉,以判断能否行腔内治疗。动脉炎症所致患者给予抗炎治疗,待血沉和CRP稳定后再行腔内治疗。所有SAA患者术后给予抗血小板治疗。

采用Seldinger法穿刺股动脉成功后置入导管鞘,静脉肝素化(60～100 IU/kg);术中行主动脉弓和SAA造影,测量SAA近远端瘤颈的直径、椎动脉及分支和SAA的关系,判断优势椎动脉,确定下一步治疗方案;对于一些主动脉弓形不佳的患者或锁骨下动脉扭曲严重时,采用上肢肱动脉手术入路。支架口径的选择根据瘤颈直径适当放大(放大率约为10%),多枚支架植入时支架间重叠1.5～2.0 cm,支架植入后常规行支架内球囊后扩张。SAA累积粗大分支动脉时,覆膜支架植入前行分支动脉栓塞以减少术后Ⅱ型内漏;瘤体较大时覆膜支架植入行瘤体内栓塞以促进血栓形成;右侧SAA近端瘤颈长度<1 cm时,行Kissing支架植入术,近端覆膜支架至于无名动脉内,然后再植入裸支架,近心端与覆膜支架平齐,远端置于颈内动脉。

植入支架和栓塞材料类型:修复SAA的覆膜支架为Fluency (美国Bard公司)、Wallgraft (美国Boston Scientific公司)和Viabahn (美国Gore公司);吻合时颈内动脉自膨式支架Luminnex(美国Bard公司)和Protégé(美国EV3公司),球扩式支架为Geniss(美国Cordis公司)。栓塞材料包括0.018英寸和0.035英寸弹簧圈(2～14 mm)。

术后随访本组21例患者出院后全部获得随访。通过超声多普勒或CTA检查术后随访,观察术后临床症状和体征。本研究观察的主要终点事件为术中即时结果、一期支架通畅率、术后症状有无缓解,次要终点事件为再次干预率和术后并发症。

结 果

手术结果本组21例患者均行以覆膜支架植入为主的腔内修复术。其中3例右侧锁骨下动脉瘤患者近端瘤颈<10 mm,行平行支架植入术(图1A、B);1例患者因近端瘤颈长度在10～15 mm,近端锁骨下动脉扭曲严重,支架植入后近端内漏严重,后改行平行支架植入术。 7例SAA患者使用Fluency支架修复,2例使用Wallgraft支架修复,12例使用Viabahn支架修复;植入裸支架为Luminnex的有2例,Protégé和Genisis各有1例;每例SAA患者植入支架1～3枚。血管即刻造影显示动脉瘤瘤腔消失,远端动脉血管通畅,无中转开放手术,技术成功率100%,围手术期无死亡病例。

术中出现即刻内漏8例(表2),近端Ⅰ型内漏6例,Ⅱ型内漏2例;3例Ⅰ型内漏患者行球囊扩张后内漏消失,2例在原支架近端加覆膜支架,1例近端行平行支架技术;2例Ⅱ型内漏分别是甲状颈干返流和肋颈干返流引起(图1E),经侧支选入行微钢圈栓塞,栓塞后造影见少量返流,予以随访观察,未见瘤体增大。2例SAA患者因瘤腔较大,覆膜支架植入后造影可见延迟性内漏,2例术中瘤腔栓塞(图1C)。

表2 SAA患者腔内修复术中内漏情况Tab 2 The endoleak of SAA patients in endovascular repair (n)

随访结果随访6～42个月,中位随访时间19个月,患者术后1年支架通畅率为100%,2年支架通畅率为90.5% (19/21),3年支架通畅率为85.7% (18/21),患者再干预率为14.3% (3/21)。

2例患者SAA位于锁骨下动脉第3段,左右侧各1例,右侧SAA患者使用Fluency支架,术后30个月后出现覆膜支架远端内膜增生,后出现支架闭塞,患者无明显上肢缺血症状,家属拒绝手术行保守治疗;左侧SAA患者使用Viabahn支架,术后2年出现支架远端再狭窄(图1D～F),再次行腔内治疗。1例患者因近端瘤颈扭曲,Fluency支架释放时未覆盖锁骨下动脉开口,随访第2年出现支架近端内膜增生,导致严重狭窄(图1G～I),再次行腔内治疗。

其余SAA患者无瘤体再扩大和内漏,支架无扭曲和变形,瘤腔内无血栓形成,上肢动脉无动脉栓塞,无后循环缺血症状,无脑梗并发症。

讨 论

SAA的病因及开放手术弊端SAA是很罕见的周围动脉瘤之一,发生率约占所有动脉瘤的1%,其发病缓慢,最早出现的症状是颈部搏动性包块,后期可表现为声音嘶哑和饮水呛咳、瘤体破裂等;Vierhout等[5]报道1例SAA患者临床表现为咳血;一般认为近、中段的动脉瘤更容易破裂[2]。SAA的病因多见于动脉硬化性和创伤性,其他包括胸廓出口综合征、动脉中层变性、感染性和动脉炎性以及遗传性疾病如特纳综合征和马凡综合征[6-7]。国外文献[8]报道胸廓出口综合征导致SAA 的发病率较高,引发迷走右侧SAA,本组中无此类病变。

A-C:The patients with right SAA which the neck less than 10 mm undergone parallel stent implantation,and also the inner spring coil embolization was performed in the operation.D-F:The patients with left SAA which used Viabahn stent appeared restenosis after two years.G-I:SAA The proximal neck of the SAA isdistorion which used Fluency stent,the stent was released without covering the subclavian artery opening,the intimal part of the stent which appeared hyperplasia lead to the severe stenosis after 3 years.

图1SAA患者的腔内治疗及随访
Fig1Endovasculartreatmentandfollow-upofSAApatients

开放手术治疗SAA,尤其瘤体位于胸腔内,解剖关系复杂,很难充分游离和显露瘤体,近端控制困难,部分患者需开胸手术。Lyazidi等[9]报道腔内治疗胸腔内左侧SAA,出血量和手术时间以及术后并发症明显优于开放手术。

SAA的腔内治疗SAA起始段是动脉瘤的好发部位,覆膜支架腔内修复SAA具有创伤小,手术风险和并发症较少等优点[9-10],具有外科手术无法比拟的优势。该组患者术中主要并发症是内漏,行球囊扩张近端加覆膜支架或改行平行支架植入术,内漏基本可以解决。随访期间2例患者因SAA远端狭窄,出现支架闭塞,因此对于SAA位于第3段者应加强远期随访,支架内狭窄应及时处理;Sathish等[11]报道了1例锁骨下动脉-腋动脉瘤,腔内覆膜支架植入,近期疗效明确,远期随访出现支架内狭窄。本组另1例患者因近端瘤颈扭曲严重,释放支架时未覆盖锁骨下动脉开口,2年后出现支架近端内膜增生,导致严重狭窄,再次行腔内治疗,术中尽量找到锁骨下动脉开口的切线位,尽量覆盖锁骨下动脉开口。

当右侧锁骨下动脉存在瘤样变时,术中造影不易找到切线位,尚需考虑避免覆盖颈总动脉。因而,对于近心端瘤颈较短和严重扭曲的患者,要精确定位、稳定释放支架,尽量覆盖锁骨下动脉开口。SAA患者一般要求支架与近远端正常血管有≥10 mm的锚定区,但右侧SAA近端瘤颈要求相对较高,对于短瘤颈和严重扭曲患者,建议行平行支架植入术;平行支架植入术对于右侧SAA短瘤颈临床疗效明确[12]。腔内治疗尚需考虑其他一些因素,如应尽量避开大的动脉分支;SAA多需要封闭患侧的椎动脉,术前一定要行颅内外动脉造影,避免封堵优势椎动脉导致椎基底动脉供血不足。2例SAA患者因瘤腔较大,覆膜支架植入后造影可见延迟性内漏,2例术中瘤腔栓塞。Kische等[13]和Suthananthan等[14]报道了瘤腔内栓塞可以明显改善延迟性内漏。

提高右锁骨下动脉开口的精确覆盖SAA腔内治疗要注意与之相邻的颈总动脉,大部分右SAA的位置临近无名动脉分叉,释放支架时存在覆盖右颈总动脉开口的风险和对右锁骨下动脉开口覆盖不足的情况。本组1例患者在随访过程中出现支架近端狭窄,通过术前、术后CT图像和术中DSA分析,患者当时瘤颈扭曲严重,右锁骨下动脉开口位于无名动脉分叉后方偏内侧,很难找到切线位,考虑是术中为避免影响右颈总动脉开口,支架未完全贴近右颈总动脉开口所致。

获得最长锚定区的要点是在切线位角度下进行造影、测量和释放支架。正常个体无名干分叉处的切线位角度在右前30°左右,由于右侧SAA样变化时,其开口有不同程度的扭曲和变形,因此切线位角度个体之间互不相同。我们在术中寻找切线位角度的方法包括:(1)行多次造影确认切线位角度。通常是从右前30°开始造影,每次增加10°,直到右前60°,确认无名干分叉分开最大的角度作为切线位角度。然后再回到此角度进行测量和支架释放,使右锁骨下动脉和右颈总动脉分叉平面呈最大程度的展开,有利于准确定位和支架释放。(2)采用双导丝技术,选择股动脉入路,预置1根8F 90 cm长鞘至无名动脉,鞘内1根导丝为通过病变的0.035 Amplatz导丝,用于通过治疗SAA的支架和后扩用的球囊,再从长鞘内置入1根V-18或者SV-5导丝至右侧颈总动脉,此时可以在X线透视下旋转球管观察两根导丝的分叉角度,当转到某一个位置分叉角度最大时,此投射角度即为右锁骨下动脉和右颈总动脉分叉平面的切线位透视角度。然后再在此角度下完成造影、测量和支架释放。(3)术前在CT工作站上完成重建后寻找垂直于无名干分叉的切线位角度,但需要专业三维重建分析软件(如Terarecon或者3menso),也可也以请放射科协助测量。

腔内治疗是治疗SAA的一种有效方法,具有手术创伤小、成功率高和有较好的中长期随访效果的特点,支架贴近无名干分叉释放有助于获得最长锚定区,提高远期效果。