冯智 王玉

【摘 要】 急性胰腺炎是经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后最常见的并发症，也是影响患者术后愈合的关键。目前ERCP术后胰腺炎（PEP）的预防受到越来越多的关注，我国在此领域进步尤为突出。本文将PEP的预防进展做一综述。

【关键词】 内镜逆行胰胆管造影术；胰腺炎

【中图分类号】R715 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）21-262-01

经内镜逆行胰胆管造影术是当前治疗胆胰疾病的主要手段之一，此技术是通过内镜从口开始沿消化道进入十二指肠降部，在X线透视下注射造影剂，从而观察胆胰疾病，进而完成诊疗的技术。

1 ERCP术后高淀粉酶血症和PEP发病机制的探讨

1.1 定义 高淀粉酶血症是指：手术后没有出现新的腹部疼痛，原有的腹部疼痛较前未增加，仅仅出现血清淀粉酶增高，高于正常范围的最高值。

ERCP术后胰腺炎是指行ERCP术后血清淀粉酶水平至少高出正常范围上限的3倍，并且出现发热、腹痛等临床症状，血液检查可见白细胞升高，CT检查可见胰腺肿大和周围渗出甚至胰腺组织液化、坏死等变化。

1.2 PEP危险因素分析 诱发PEP产生的高危因素可分为：与病人自身情况有关的因素、技术有关因素及内镜医生有关因素。

1.2.1 与患者相关危险因素 一些研究证实其中有年轻患者、女性、既往有PEP及慢性胰腺炎病史、复发性胰腺炎、oddi括约肌功能紊乱等。

1.2.2 与术中操作相关的危险因素 胰腺腺泡显影、多次插管、内镜下乳头括约肌切开、内镜下鼻胆管引流术、内镜下乳头球囊扩张术等。

1.2.3 内镜医生相关危险因素 多数研究证实内镜医生行ERCP的例数与总的并发症发生率呈相关性，但未证实ERCP例数与PEP发生率呈相关性。但不可否认内镜医生只有不断提高操作技术，不断丰富手术经验，对降低PEP的发生率有积极作用。

1.3 PEP发病机制 就目前而言，PEP的发病原理不是完全清楚，考虑与ERCP术中操作引起的机械损伤、化学刺激、感染等因素有关。其中机械因素（反复插管等），化学因素（胰腺造影等），十二指肠乳头痉挛，上面已有介绍。感染因素：主要表现在患者本身存在胆管炎时，在操作时导丝先后插入胆道及胰管，从而造成细菌移位，另一种可能是通过器械将肠道内的细菌带入胰管，引起PEP的发生。

2 预防PEP的相关策略

根据PEP的发病机制及病理生理特点，我们需要采取多种方式预防PEP，现阶段临床应用的预防措施包括操作预防和药物预防两方面。

2.1 操作预防 PEP的重点和关键在于预防。最好的预防胰腺炎的方法是严格按照ERCP的适应症，避免对无明确适应症的患者施行ERCP。目前對于胆胰疾病如胆总管结石或梗阻等，磁共振胰胆管成像等影像学可以提供清晰准确的胆胰管图像，从而作出诊断，而且更加安全，可以用其方法替代诊断性ERCP。如果上述检查均为阴性，而且仍然反复出现症状的患者，可以行ERCP进行检查，但是要尽量保证在ERCP获益的情况下，进行ERCP及相应操作。

2.1.1 胰管支架植入术 最近几年来，越来越多的学者研究胰管内放置支架是否可以防止PEP的产生，目前多项Meta分析[1]表明胰管支架的植入可以预防PEP的产生，减短患者的住院天数，对于具备高危险因素的患者，其效果更好，特别是避免发生重症胰腺炎。胰管支架的类型也是多样的，因此内镜医生要根据患者的实际情况选择合适类型的胰管支架。

2.1.2 内镜下鼻胆管引流术（ENBD） ENBD可以很好的引流液体，有效的维持了胰管和胆管内的压力梯度，从而避免胆汁和造影剂反流入胰管。有研究[2]认为ENBD联合EST可成功解决胆胰分流和引流，可有效的解决了胆源性胰腺炎的始动因素，避免发生重症胰腺炎。梁彩霞[3]等认为相对于胰管来说，ENBD操作方便，并且不会造成药物浪费，同时能起到引流的作用。

2.1.3 导丝引导下插管 导丝有单导丝和双导丝两种，双导丝不仅向胆管内放入，还需放入胰管内。ERCP操作需要在胆管和（或）胰管内注入一定量的显影剂。如果注入显影剂在注入的过程中速度过快、剂量过大、多次注入可能会增加PEP的发生率，因此在注入的过程中应该注意放慢速度、小剂量，少次注入。

2.1.4 十二指肠乳头括约肌切开（EST） 具有丰富临床经验和操作技术的ERCP操作者行EST和反复插管的成功率无统计学差异，但是EST发生PEP的风险低，早期行EST还能降低PEP的产生概率，提高首次插管顺利完成的概率。反复插管导致操作复杂化可能是增加PEP发生的高危因素，因此对于反复插管未成功或插管困难者可考虑行括约肌预切开。

2.2 药物预防 因PEP的发生除了与各种操作导致的乳头括约肌肿大、痉挛有关外，同时也与胰管内压力过高、胰酶被激活、炎症反应及细菌感染等因素有关。因此预防性用药对于降低PEP的发生率是不可忽视的途径。

（一）降低Oddi括约肌的药物：此类药物包括：硝酸甘油、硝苯地平、利多卡因、肾上腺素等。

（二）胰酶抑制剂：主要包括生长抑素、奥曲肽等。

（三）蛋白酶抑制药：主要包括加贝酯、乌司他丁、萘莫司他等

（四）抗生素：因肠道细菌逆行进入胰腺引起胰腺炎，因此细菌感染也是PEP发生的因素，基于这一原理，国内外开始研究加用抗生素是否能降低PEP，然而结论不一致。

（五）非甾体类抗炎药：NSAID是目前所有预防PEP中疗效比较肯定的。现有的研究中多限于直肠给药。

3 小结

自20世纪70年代中叶以来，就出现了对于ERCP术后胰腺炎的报道，PEP的发生确实在临床工作中带来了许多困扰，国内外学者对于PEP的预防治疗措施也提出了大量可行性建议，但现阶段学术界很难对PEP的防治达成共识，尚无进行PEP的规范化防治的相关指南面世。期待在不久将来，能会出现预防PEP的新技术或新理念。

参考文献

[1] 黄坤，吴丽丽，于久飞. 胰管支架置入术预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析[J]. 解放军医学杂志，2016，41（04）：317-322.

[2] 张俊文，高青，陶小红. EST和ENBD在急性重症胰腺炎治疗中的应用[J]. 重庆医科大学学报，2007，（07）：754-755+767.

[3] 梁彩霞，张健康. 鼻胆管引流在预防ERCP术后胰腺炎中的疗效观察[J]. 中国现代医生，2015，53（35）：81-84.