马 志 英

(开封市儿童医院 开封 475000)

儿童急性病毒性脑炎是由各种病毒引起的一种以精神和意识障碍为主要症状的中枢神经系统感染性疾病。病毒主要是通过穿过血脑屏障直接到达脑部脑实质，从而引起原发性脑炎。该病临床上主要表现为发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷等脑实质损害和颅内高压征的症状。若是救不得当，除了会导致患儿死亡外，还可导致留下严重的后遗症，如瘫痪、智力低下、继发癫痫等[1]。儿童多器官功能障碍综合征是指由于各种原因引起两个或两个以上器官、系统以连锁序贯性或累加的形式，相继或同时发生功能障碍，以至不能维持内环境稳定的临床综合征。儿童急性重症病毒性脑炎常常合并多器官功能障碍综合征，导致儿童致残率很高。本研究对来我院进行急救的38例儿童急性重症病毒性脑炎合并多器官功能障碍综合征患者采用不同的措施进行急救来分析急救措施的有效性以及该病的临床特点，为降低该病的致残率提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月～2017年4月来我院进行急救的38例经确诊为儿童急性重症病毒性脑炎合并多器官功能障碍综合征患儿，符合《儿科学》(第6版)[2]病毒性脑炎和《实用儿科学》(第7版)[3]MODS的诊断标准。其中男性25例，女性13例，年龄为7个月～10岁，发病到入院时间为6～48h。所有患者在性别、年龄、入院时间等方面差异不显著，无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入院急救时临床表现

38例患者均表现出发热、头痛、抽搐和呕吐的症状。其中有12例发生呼吸道感染，13例呼吸衰竭伴有意识障碍，3例瘫痪，10例呈惊厥态。

1.3 检查方法

到院后立即进行以下检查：(1)脑部电图检查：38例患儿(100%)脑部均呈现异常状态，其中30例呈现重度弥漫性尖慢波增加，8例呈现轻度异常，患儿睡眠纺锤部分或者全部消失；(2)脑脊液检查：30例患儿出现异常(78.9%)，脑脊液呈无色透明，涂片镜检未检出细菌，培养基中也无细菌生长，但通过病毒学检查发现8例HSV I，3例肠道病毒，乙型脑炎病毒2例，柯萨奇病毒1例，腮腺炎病毒2例；(3)头部CT/MRI检查：其中有20例(52.6%)表现异常，出现大脑和小脑灰质及密度异常的有4例，脑干和脑室增大的有10例，5例患儿的颞叶和皮质下都发生了病变；(4)血常规检查：30例(78.9%)淋巴细胞显著增多，白细胞(3～24)×109个/L，蛋白显著增多有31例(81.6%)；(5)肝、肾和心脏功能检查：丙氨酸转氨酶(14例)、尿素氨(11例)、血肌酐(4例)、乳酸脱氢酶(7例)和CK-MB(2例)均显著升高。

1.4 方法

1.4.1对症治疗

(1)抗病毒治疗：给予16例患者阿昔韦洛进行抗病毒治疗，按照每次9mg/kg的剂量加入葡萄糖注射液中进行静脉滴注，每日3次，12d为1个疗程；对于出现呼吸道感染的患儿利用利巴韦林进行治疗，每次将5mg/kg利巴韦林加入10%葡萄糖注射液中进行滴注；(2)抗惊厥治疗：给予10例呈惊厥态的患者苯巴比妥进行治疗，若症状不能缓解，则给予地西泮进行治疗，伴有昏迷状态的给予水合氯醛和丙戊酸钠，密切监视其血药的浓度；(3)脑水肿治疗：先应用甘露醇治疗有脑水肿症状的患儿，半小时后应用呋塞米进行治疗，治疗期间配合应用地塞米松，连续治疗2d，期间根据意识状态等临床情况调整用药次数、时间以及用量，可显著的减少脑部水肿和一氧氮合酶的产生，同时能减少炎性因子的产生，总治疗时间不超过1周；(4)降温处理：对于38例有发热症状的患儿首先选用物理降温的方法，温水擦拭全身或者冰敷等，对于高热不退的患儿可以给予布洛芬或者对乙酰氨基酚进行降温，也可以配以退热贴。若以上治疗均无效可采用人工冬眠疗法进行治疗，伴有抽搐的患者辅以安宫牛黄丸进行治疗。

1.4.2全面护理

(1)营养支持：给予患者静脉注射丙种球蛋白，并且随时观察患者胃内容物的情况；(2)补液：给予脑部水肿患者注射甘露醇、呋塞米进行脱水后，需要补充液体维持血容量和电解质的稳定；同时补充钙制剂，避免出现血清钙紊乱、低钠血症和高钠血症；(3)供氧：给予患儿面罩或者鼻塞法持续给氧；出现呼吸衰竭的13例患儿可给予机械辅助人工呼吸；(4)保护脑组织给药：为改善脑部循环，保护脑组织，于7～10d时给予38例患儿复方丹参治疗；对于出现神经症状的患者配合唾液酸四已糖神经节苷脂钠和奥拉西坦来改善修复神经功能；(5)康复干预治疗：患儿病情好转后持续给予高压氧治疗，同时配合针灸和感觉综合训练等。

1.4.3效果判定标准

治疗4周后进行治疗效果判定。治愈康复：所有症状消失，精神正常，脑电图和心电图以及头颅CT检测均正常，无任何后遗症出现；病情好转：症状和体征基本消失，留有一点后遗症，如轻微的精神和智力以及行为异常，或者伴有癫痫等；无效：病症无缓解，脑电图、心电图和脑脊液检测均呈中度或者重度异常。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者治疗效果分析

38例患儿中14例完全康复，23例病情好转出院，有1例无效转院，总有效率达97.4 %，见表1。

表1 38例患儿急救效果

救治效果例数(例)所占百分比(%)完全康复1436.8病情好转2360.5无效12.6χ219.3P<0.01

2.2 患者出院3个月后复查情况

患儿出院后3个月回院进行复查发现：34.2 %患儿智力和精神出现问题，2.6 %的患者出现偏瘫，21.0 %伴发癫痫，见表2。

表2 出院3个月后复查情况

后遗症例数(例)所占百分比(%)智力和精神异常1334.2偏瘫12.6癫痫821.0

3 讨论

儿童急性重症病毒性脑炎合并多器官功能障碍综合征是一种小儿常见的危险重病症，对小儿的致残率和致死率极高，近几年来，该病的发生率呈现不断上升的趋势。主要是由于病毒进入血液后形成病毒血症，再到达全身各组织器官，导致全身器官均受到感染，最后病毒到达中枢神经系统，即发生全身性炎症，机体内的各种细胞因子(白细胞介素I、白细胞介素II等)增加；当病情严重、炎症反应增大时，可引发SIRS和MODS。当机体受到感染时，会发生应激反应，容易激发局部的组织器官缺氧，造成酸中毒的同时细胞的通透性增加，最终造成多器官功能障碍。本研究发现该病最易造成心脏、肝脏和肾脏的损伤以及呼吸道的感染，从而出现呼吸困难、肝脏肿大、水肿等症状，并伴有高热不退和颅内压增高的现象。因此，应该加强该病的对症治疗和治疗后的护理工作，例如具有惊厥状的辅以抗惊厥药物、高热不退的运用物理降温为主、脑水肿的给予脱水利尿的药物等对症治疗措施。同时要做好全面的护理，促进患儿的康复，降低后遗症的出现率，密切关注患者的血液生化指标、心电图、心肌酶等的变化，提高救治率。

早期及时准确的诊断以及合理的治疗有利于降低该病的致残率。本研究的38例患儿入院立即进行脑电图检查，均出现异常，脑部出现散在性的慢尖波，表明患者脑部病变在下皮层，并伴有水肿。该临床症状与吴蓉[4]的发现一致。

由于目前该病还尚未有特效药可以使用，所以导致患者致残率不断增加。本研究发现患该病的患儿大部分都会出现意识障碍，损伤的器官较多；病毒主要通过血脑屏障侵入大脑，导致Na+-K+-ATP功能紊乱，同时导致脑细胞外的氧化酶和水解酶等不能进入脑内细胞，而脑细胞内的代谢产物也不能顺利的排出来，严重的破坏了血脑屏障，使大脑损伤，神经传导受阻，最终引起患儿昏迷、癫痫等。因此治疗该病的重点是修复破坏的血脑屏障，防治脑细胞的损伤，促进中枢神经的修复。本研究中出现精神异常且伴有抽搐的患儿，表明其血脑屏障受到损伤，神经元功能异常。实验中使用苯巴比妥、地西泮和丙戊酸钠来降低动作电位发生的频率，促进K+的内流，抑制了细胞膜泵的活性，从而起到了很好的控制患儿抽搐的作用。有研究发现抗病毒药物，例如阿昔洛韦、利巴韦林和更昔洛韦具有广谱抗病毒的作用，能够抑制病毒的合成。因此对于有HSV-I、乙型脑炎病毒和柯萨奇病毒等感染的病例，本研究利用阿昔洛韦、利巴韦林和炎琥宁等进行抗病毒治疗，对于重症的患儿立即进行辅助呼吸，能够增加其血氧含量，降低炎性因子对于呼吸系统的抑制，从而达到了解除患儿脑部血管痉挛的症状。

早期康复干预治疗也是该病的重点，因为良好的护理措施能够减少后遗症的发生，促进患儿的康复。根据胡文静等[5]研究发现的当患者的病情得到控制，且生命体征正常，神经症状消失后2天就可以进行早期的康复训练；治疗过程中使用甘露醇和呋塞米进行脱水利尿，只能暂时缓解脑部水肿的症状，停止用药后症状又会再次出现。因此，本研究在病情好转后7～8d就开始采用高压氧进行治疗，从而减少机体内的自由基数量，使机体的ATP活性增强，减轻脑部水肿的症状，同时进行运动感觉、视觉、听觉、语言等的训练，促进机体的恢复、大脑功能的恢复和重建以及神经细胞的修复等，该救治措施使得患儿致残率明显的降低。