陈康宁，高 轲，杨小刚，董治龙

(兰州大学第二医院泌尿外科研究所，甘肃省泌尿系统研究重点实验室，甘肃省泌尿系疾病临床医学中心，甘肃兰州 730030)

1 病例报告

患者男性，38岁，主因“间断性全程肉眼血尿3月”于2009年10月入院，有条索状血凝块，并伴有排尿不畅。查体无明显阳性体征。肾CT(computed tomography，CT)见：右肾中上级混杂密度影实质部分呈不均匀中度强化，静脉期强化更明显；仍低于正常肾皮质。尿液有形成分分析：红细胞4 558个/μL，正常红细胞100%。术前诊断为右肾肿瘤，行根治性右肾切除术。术后病理示：(右)肾乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)2型，大小约6 cm×4 cm。侵及肾盂，未突破被膜，输尿管断端未见肿瘤。术后使用人白介素半年并定期复查。2015年3月复查CT：右肾缺如，右侧第十二肋可见骨质破坏并局部软组织肿块，下腔静脉后软组织密度影并腹主动脉旁及腹股沟增大的淋巴结影，多考虑转移。追问病史患者右侧腰部疼痛5月。右肾区可触及一约6 cm×4 cm大小肿物，遂入院行肿物穿刺活检。活检病理：腹壁肿物为纤维、脂肪及横纹肌组织，其间有少量慢性炎症细胞浸润。其后患者拒绝进一步诊疗，也未定期随访。

2017年2月患者主因“发现右侧胸部包块9月”

第3次入院。右侧胸部可触及一约5 cm×6 cm大小的包块，质硬，无压痛。行正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)(图1)：①右前上胸壁软组织肿块(大小约6.3 cm×6.5 cm×9.5 cm)，右侧腋窝多发增大淋巴结影(较大者约2.8 cm×1.9 cm)；原右肾区、肝SⅥ、Ⅶ、Ⅷ段见混杂密度团块影，伴其内多发低密度坏死区，肿块边界不清；右侧第11、12后肋及胸11、12椎体右缘及附件骨质破坏，相应区域及同层面右侧腹外斜肌、腹内斜肌、右侧腰大肌等区见巨大的密度不均匀软组织肿块影形成；右侧腹主动脉旁见增大淋巴结影；以上氟代脱氧葡萄糖代谢异常增高，多考虑PRCC术后复发并多发转移。②右侧肾上腺显示不清。遂选择舒尼替尼靶向治疗，每日50 mg顿服，服药4周休息2周，服药后胸部肿块明显缩小(图2)。服药第1个周期后查血常规：白细胞 2.14×109/L，中性粒细胞1.10×109/L，血红蛋白111 g/L。休息2周期间口服芪胶升白胶囊。服药7个月后复查CT：右侧胸壁可见一直径约为1.5 cm低密度结节影。右侧腋窝多发淋巴结肿大，较大者直径约3.4 cm。右肾术区巨大不规则软组织肿块，约8.1 cm×8.4 cm，图中箭头所指为胸壁转移瘤及右侧腋窝淋巴结氟代脱氧葡萄糖异常集聚锯肌及竖脊肌、胸11、12椎体及右侧附件、右侧第11、12肋骨。服药11个月后复查CT：与服药7个月后片比较，右侧胸壁下结节影有所扩大，其余病灶未见明显变化。服药11个月期间白细胞及中性粒细胞持续稳定在低水平。在随访后期血红蛋白恢复正常。在服药前两个周期中手背部出现片状不规则红斑、手指末梢脱屑并伴有轻度刺痛，在第3个周期中手足反应缓解。服药10个月后手背部出现了皮肤裂口并伴有明显的疼痛，足跟部脱屑。患者服药期间尚有轻度的乏力、恶心、呕吐及食欲不佳。随访至2018年4月手足综合征已缓解，生存良好。

图1 晚期肾乳头状肾细胞癌患者PET-CT显像并侵犯肝右后叶、右侧肾上腺、右侧膈肌、右侧前图中箭头所指为胸壁转移瘤及右侧腋窝淋巴结氟代脱氧葡萄糖异常集聚。

图2 晚期肾乳头状肾细胞癌患者服用舒尼替尼前后胸壁肿块的变化

A：服用舒尼替尼前胸壁肿块照片；B、C、D：分别为服用舒尼替尼4周、4个月、11个月后胸壁肿块照片。

2 讨 论

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)简称肾癌，是常见的泌尿系统恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3%，占肾恶性肿瘤的80%以上[1]。国内研究发现PRCC占RCC比例约为5%[2]。根据形态学及生物学行为等方面的差异PRCC分为1型和2型。2型PRCC的预后差于1型。1型PRCC 5年生存率可以达到95%，2型PRCC 5年生存率仅为66%[3]。对于转移性RCC尚无统一的标准治疗方案，靶向药物的应用，明显提高了患者的生存期[4]。舒尼替尼被多国批准用于一线治疗转移性RCC[5]。舒尼替尼对于透明细胞型RCC疗效确切，但是对于非透明细胞型RCC疗效存在争议。

本例患者随访5年后，根据影像学表现可以诊断出现了肿瘤复发转移，但是入院后活检并未发现肿瘤组织，可能与未能准确取到癌变组织有关。随后拒绝进一步诊疗和随访。通过影像资料可推断在这2年期间肿瘤进一步在骨、肝脏、胸壁及多处淋巴结转移。随访第7年后，胸壁出现了巨大肿块才引起患者的重视，已出现了肿瘤多处转移，失去了手术治疗的可能。综合分析后给予靶向治疗，治疗后胸部肿块明显变小。对于RCC转移至体表的转移瘤，在使用舒尼替尼后转移瘤明显缩小的病例目前尚无明确的报道。在SHI等[6]的研究中总共纳入了37例非透明RCC的患者，其中4例发生了皮下转移，使用舒尼替尼后总体控制率为73%，但并未详细描述对于皮下转移瘤的疗效。在HIROYUKI等[7]的报告中，1例胃肠道间质瘤出现了肠系膜和腹壁的转移，舒尼替尼治疗第4周期后腹部包块明显缩小。另外目前尚无舒尼替尼对于体表转移瘤疗效的相关研究。此患者使用舒尼替尼后胸壁肿块明显缩小，可能与舒尼替尼较强的抑制肿瘤血管的形成有关。对比服药前与服药7个月后影像资料，胸壁肿块由原来9.5 cm缩小到1.5 cm，但是腋窝淋巴结的病灶有轻微的增大，其余部位病灶未见明显变化。对比服药7个月后与11个月后CT，除了右侧胸壁下结节影有所扩大外，其余部位病灶未见明显变化。总体来说该患者在使用舒尼替尼后病情稳定，按照改良实体瘤疗效评价标准该患者为部分缓解。一般来说舒尼替尼的安全性较好,该患者在使用舒尼替尼后最主要的不良反应是红细胞和白细胞减少及手足综合征，虽然给予了对症处理，但是在随访中发现白细胞仍然持续性低下。在随访后期出现了较严重的手足反应，因此使用舒尼替尼引起的不良反应是临床治疗中需要关注的一个问题。虽然该患者在使用舒尼替尼后胸壁肿块明显缩小，但是右肾术区、肝脏、骨骼及淋巴结部位的病灶未见明显的变化，并且胸壁肿块未行活检，因此具体的长期疗效还有待后期的随访验证。