唐炎权，周均洪，尹伟强，廖芝健

(江门市五邑中医院泌尿外科，广东江门 529000)

结石梗阻性脓肾是上尿路结石梗阻、继发肾脏感染所致，约占梗阻性脓肾的60.5%[1]。结石梗阻性脓肾主要治疗目的是去除结石、解除梗阻、最大程度保留和恢复肾功能。 2014年3月至2017年8月，本单位采取一期经输尿管硬通道硬镜钬激光碎石术治疗经筛选的输尿管上段结石梗阻性脓肾，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料按纳入标准和排除标准选取江门市五邑中医院泌尿外科2014年3月至2017年8月输尿管上段结石梗阻性脓肾病患者共70例，按手术先后顺序随机数字表方法分成一期手术组和分期手术组，一期手术组35例采取一期经输尿管硬通道硬镜钬激光碎石术治疗，分期手术组35例采取一期置管引流再二期经输尿管硬通道硬镜钬激光碎石术治疗。本研究获医院伦理组讨论通过，并签署知情同意书，手术均由本单位熟练掌握该术式的医师完成，基本资料见表1。

1.1.1纳入标准 ①存在脓肾急性发作型临床表现(发热、患侧腰痛，患侧肾叩击痛阳性，伴或不伴尿白细胞阳性)的患者，经超声、泌尿系平片(plain film of kidney，ureter and bladder，KUB)和电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查明确诊断为输尿管上段结石，结石为阳性结石、单侧；②美国麻醉学医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为1级或2级；③术中能入镜至结石下方，且结石上端有脓液流出；④术前中段尿培养为阳性或术中脓液培养为阳性。

1.1.2排除标准 ①术前血流动力学不稳定(无其他原因引起的收缩压<90 mmHg或较基础血压下降>40 mmHg)；②术前已明确存在输尿管狭窄、输尿管先天性畸形，术中因输尿管狭窄未能入镜；③存在泌尿系肿瘤；④妊娠合并结石；⑤使用抗凝或抗血小板药物。

表1 两组患者的一般资料 (例)

1.2设备、器械硕通组合式硬镜(镜体部分长度450 mm，镜鞘部分长度400 mm，镜鞘部分外径F12.5、内径F11.5)，硕通碎石镜(外径F6.0)，结石收集器，科医人钬激光机，激光光纤(365 μm)，APL-IIP型腔内灌注泵，YB-DX23B电动吸引器。

1.3手术方法

1.3.1一期手术组 ①气管插管全麻，截石位，头低脚高约20°，健侧低斜约20°；②经尿道外口置入硕通组合式硬镜，F3输尿管导管引导入镜患侧输尿管，直到结石下方，退出组合式硬镜的镜体部分，留镜鞘部分在结石下方的输尿管内作为硬通道；③硬通道末端接结石收集器、连接负压吸引，负压吸引力设为5～10 kPa；经硬通道置入碎石镜，碎石镜侧桥接灌注泵(恒流灌注)，灌注压力设为40～50 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)；④经碎石镜操作通道插入激光光纤，据结石硬度调整激光的功率，初设为12 W(0.8 J、15 Hz)，直视下将结石碎成粉末状(<3 mm)，边碎石边利用负压吸引作用清除结石粉末，直至将结石清除，碎石过程见脓液流出后，抽取脓液送培养，若脓液影响视野，则将硬通道越过结石，利用负压吸引将脓液吸引清除、直到视野清晰，然后退至结石下方再继续碎石、清石；⑤停灌注泵及负压吸引，置入组合式硬镜的镜体部分，边退镜边直视留置F4.8双J管，留16F尿管；⑥术后处理：术后24 h左右拔除尿管，4周拔除双J管；术后严密监测生命体征、抗感染、补液处理，复查血常规、肾功能、电解质、降钙素原，术后第1天复查KUB。

1.3.2分期手术组 ①一期置管引流：静脉全麻，截石位，经尿道外口置入硕通组合式硬镜，F3输尿管导管引导入镜患侧输尿管，至结石位置，利用镜体推动结石，见脓液流出，抽取脓液送培养，在结石与输尿管黏膜之间的间隙逆行插入导丝，退镜，在导丝引导下逆行于输尿管内留置F4.8双J管，留F16尿管；术后抗感染处理，直至感染控制(无发热及患侧腰痛，患侧肾区无叩击痛，尿培养阴性)，再二期取石。②二期取石：具体步骤同一期手术组。

1.4观察指标①结石清除率：结石清除的判断标准为KUB提示无残留结石或残留结石直径<3 mm；②手术时间：从镜体进入尿道外口到退出尿道外口的时间，两组手术时间的比较是采用一期手术组的手术时间与分期手术组的二期取石手术时间相比较；③住院天数：出院标准为生命体征稳定、无发热及腰痛、入院主诉症状缓解；④并发症发生情况：包括全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、脓毒血症、感染性体克等尿源性脓毒血症及腰痛、大出血(需输血处理)、输尿管损伤、肾周血肿或脓肿等并发症。

2 结 果

一期手术组的患者住院时间明显短于分期手术组，两者有统计学差异(P<0.05)；在手术时间、结石清除率、并发症发生率、SRIS发生率方面，两组均无统计学差异(P均>0.05)，具体见表2。在并发症方面，一期手术组11例术后腰部隐痛，3例术后同时发生腰部隐痛及发热，1例SRIS；分期手术组10例术后腰部隐痛，3例术后同时发生腰部隐痛及发热，4例SIRS。分期手术组于一期置管引流后有11例(11/35，31.4%)的结石被推回肾内，二期手术时需配合使用软镜。

表2 两组患者相关观察指标的比较

3 讨 论

结石梗阻性脓肾的治疗既往以肾切除为主，国内报道脓肾切除率达45%～87%，且出血、邻近器官损伤、感染性休克等围手术期并发症发生率高，导致围手术期死亡率较高[2]。随着抗生素及腔内泌尿外科技术不断更新、发展，特别是经皮肾穿刺造瘘引流的应用，结石梗阻性脓肾的手术并发症明显减少，致死率及患肾切除率明显降低[3]。

对于上尿路结石梗阻并发感染，目前相关指南[4]建议采取一期置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘引流、二期再行输尿管镜取石或经皮肾镜取石的分期治疗方案以减少并发症的发生，国内外也有相应文献[5-7]如此建议，建议采取分期治疗的主要原因是认为一期取石会引起肾盂内压增高导致肾实质返流和灌注液外渗，或者术中可能会引起输尿管和肾集合系统损伤导致尿外渗，含细菌及内毒素的返流液和外渗液吸收会引起或加重发热，甚至并发脓毒血症、感染性休克等严重并发症。一般认为，肾盂内压≥30 mmHg时，肾的静脉及淋巴将有返流发生[8]。TROXEL等[9]研究认为手术操作会破坏尿路上皮的完整性，使静脉和淋巴管暴露，即使肾盂内压为10～20 mmHg时，仍可发生肾内返流；在结石和感染共同作用下，尿路上皮粘多糖保护层被破坏，尿路上皮更易对灌洗液产生返流和吸收。

近年，越来越多的学者在负压吸引的情况下选择性采用一期经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗结石梗阻性脓肾[10-13]，取得良好治疗效果，有效缩短了住院时间、降低了住院费用，且并发症无明显增多。他们认为降低肾盂压力是防止感染扩散的重要环节，利用了负压吸引的一期PCNL术能有效保持肾盂内低压、避免细菌及内毒素返流吸收、降低脓毒血症的风险；防止感染扩散的另一重要环节是避免肾盂输尿管黏膜的损伤，但PCNL必然会破坏尿路上皮的完整性，因此，一期手术发生严重并发症的风险仍然存在，需要进行严格的病例筛选。另外，一期手术中采用的负压吸引装置如Gyberwand双频双导管碎石清石系统等设备的投入大，难以在各级医院广泛应用。

近年，硕通组合式硬镜和碎石镜应用于腔内泌尿外科，研究表明应用硕通组合式硬镜和碎石镜设备开展的经输尿管硬通道硬镜钬激光碎石术治疗上尿路结石安全、有效，可达到PCNL的治疗效果，又能避免PCNL的手术损伤、大出血等风险[14-17]。此术式有以下优点：①通过尿道、输尿管自然通道手术，直视建立经输尿管操作通道，安全性高；②硕通组合式硬镜的镜鞘外径为F12.5，相比于F8/9.8型号输尿管镜镜体段的外径(F14)更小，更易于置入输尿管，对尿路上皮的完整性保护更好；③带有可调控的负压吸引，能保持肾内低压，防止肾脏返流、液体外渗，术中负压吸引的建立无需增加贵重设备的投入，更易于开展；④在负压吸引保证肾内低压基础上使用低压灌注，建立灌注负压吸引循环，利用灌注液及负压吸引能有效清除结石碎片、脓液、血迹，保持术野清晰，并可带走钬激光产生的热量以避免热损害。

经输尿管硬通道硬镜钬激光碎石术具有经尿道进行手术更好保护尿路上皮完整性、利用负压吸引保持肾内低压的两大优点，可以解决结石合并感染一期取石手术过程中尿路上皮完整性破坏、肾盂内压增高导致严重并发症风险的难题。本研究结果显示一期手术组与分期手术组在并发症发生率、SRIS发生率方面均无统计学差异，说明一期手术安全、不增加手术风险，也进一步提示结石合并感染手术治疗中利用负压吸引对于避免由于肾内高压、细菌及内毒素返流吸收导致的严重并发症发生起到重要作用。

本研究中的并发症以腰部隐痛、发热等轻微并发症为主，但也出现SIRS并发症，SIRS均发生于合并糖尿病或高血压病、且结石偏大(超过20 mm)、手术时间偏长的病例中，因此采取一期手术需注意以下事项：①术前病例选择需经过严格筛选，尽量避免合并糖尿病、高血压病等基础病的病例，也尽量避免选择结石偏大、长径超过20 mm的病例，尤其不适宜选择术前已存在血流动力学不稳定的病例；②手术需要由操作经验丰富的医生进行，熟练地调控负压吸引以保持肾内持续低压，才能更好地避免SIRS甚至感染性休克并发症的发生；③如果术中发现输尿管狭窄未能入镜建立操作通道，应避免行球囊扩张等操作破坏输尿管尿路上皮完整性；④术后严密监测，尽早发现、及时处理SIRS、尿脓毒血症等并发症。

与此同时，我们体会到一期手术比分期手术具有优势：其一是对结石处理的难度会有所降低，虽然结果显示一期手术组与分期手术组在手术时间、结石清除率方面均无统计学差异，两者治疗效果一致，但分期手术组在一期置管引流时存在结石会被推回肾内的可能性，本组结石推回率达31.4%，由此导致二期手术时需配合使用软镜，从而增加了操作难度，而一期手术者利用负压吸引的作用，结石始终保持在硬镜下处理，逃逸的机会大大降低，操作更加容易；其二是手术次数会减少与住院时间会缩短，从结果可见，住院时间缩短约有一倍，与之相应的将会是住院费用的降低。

综上所述，一期经输尿管硬通道硬镜钬激光碎石术应用于治疗经严格筛选的输尿管上段结石梗阻性脓肾病例安全、有效，由于本研究病例数少且未有长期的随访观察比较，尚需要进一步的研究。