商金秋

【摘 要】淹溺又称溺水，是指人淹没于水或其他液体中，造成气道痉挛和/或水（液体）直接堵塞呼吸道和肺泡，引起窒息性缺氧的危急状态。发生溺水后，水充满呼吸道和肺泡引起缺氧窒息；吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害；最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡。本文主要分析淡水淹溺患者抢救过程，以及入院后集束化护理过程的个案抢救护理体会。

【关键词】淡水淹溺；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）09--01

“集束化护理”是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高病人结局，它们的共同实施比单独执行更能提高病人治疗效果。我科于2015年08月12日成功抢救了一位淡水淹溺患者，入院后予集束化护理，抢救成功。该个案抢救护理体会如下：

1 病例介紹

患者，男，22岁，90Kg，患者于09：20与同事相约到公司附近河边游泳，患者第一个下水，数分钟后同事未见其游出水面，立即下水救人，救起时，患者神志昏迷，口唇紫绀，呼吸微弱，有无心脏停搏不详，立即在河边施行心脏按压及人工呼吸抢救，120于09：55分送入我院急诊。入院时患者神志昏迷，烦躁状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，T：35.7℃（耳温），BP：131/56mmHg，HR：124次/分，R：25次/分，SPO2：94%，两肺布满湿罗音。立即给予心电监护，吸痰，引出中等量的粉红色泡沫样痰，面罩吸氧6L/min，保护性约束，开通静脉通路，头部冰帽低温保护，胃肠减压，保留导尿等治疗。10：05患者躁动明显，予力月西3mg iv，NS 50ml +力月西15mg，15ml /h泵入，10：18患者躁动，Ramsay：1分，予NS 50ml +芬太尼0.3mg，5ml /h 泵入，丙泊酚 8ml IV，Ramsay：4分，予气管插管，PetCO2：34，呼吸机辅助呼吸，容量控制模式，潮气量500ml，呼吸频率10次/分，氧浓度40%，PEEP：9cmH2O。急查血气分析示PH：7.32，PCO2：45 mmHg，PO2：114 mmHg，氧合指数285mmHg。11：50患者躁动，Ramsay：1分，予丙泊酚5ml IV。急查头胸腹CT示：两肺吸入性肺炎。予抗炎、利尿、化痰治疗。13：30入ICU治疗，8月13日 07：35停镇静药物，患者神志转清，生命体征平稳，拔除气管插管，吸氧，转入普通病房。8月20日痊愈出院。

2 抢救及护理经过

根据病情，采取集束化护理措施：监测生命体征（BP、HR）变化，保持呼吸道通畅（严密监测R、SPO2、血气分析），观察呼吸机参数及报警，镇痛镇静、脑保护，防治肺部感染等。

2.1 体位：在没有医学禁忌的情况下抬高床头30°-45°，稍微抬高下肢及床尾，以保持平衡。将该患者平卧位，床头抬高30°。

2.2 保持呼吸道通畅：听诊两肺布满湿罗音，立即予吸痰（吸痰压力300mmHg）、吸氧6L/min、头偏向一侧，同时予以气管插管，建立人工气道，妥善固定，根据PetCO2波形判断气管插管在位通畅（PetCO2：34）。保护性约束，防止意外拔管。

2.3 严密观察生命体征：给予持续心电监测，严密观察神志、血压、瞳孔、心率、心律、呼吸、氧饱和度的变化，患者血压：95-131/60-77mmHg，心率74-124次/分，氧饱和度：90%-100%，给予留置导尿，13：00引流出350ml淡黄色尿液，观察用药后的效果和反应，遵医嘱抽血常规、凝血、肾功能、电解质、血气。

2.4 人工气道管理：观察呼吸机人机配合情况，11：50呼吸机出现高压报警，患者烦躁，出现人机对抗，予加推丙泊酚5ml。使用PEEP时，关注血压变化。为防止气道干燥或出现痰痂，向湿化灌内加入适量灭菌蒸馏水。患者溺水吸出粉红色泡沫样痰，发生了急性肺水肿，将MAQUET呼吸机湿化调至3，观察湿化效果予及时调整。把握吸痰时机，听到有痰鸣音、呼吸机出现高压报警时，立即吸痰。吸痰前后给予2分钟纯氧支持。吸痰压力为300mmHg。为防止反流误吸，予胃肠减压。

2.5 镇痛镇静：遵医嘱予力月西3mg iv，NS 50ml +力月西15mg15ml /h 泵入，NS 50ml +芬太尼 0.3mg 5ml /h 泵入，使用Ramsay评分，调整镇静药物的速度，维持Ramsay在2～4。患者出现躁动及时查找原因，因药物剂量不足，遵医嘱予丙泊酚8ml iv。观察有无出现血压下降、心率减慢、呼吸抑制等副作用。

2.6 脑保护：头部局部降温再次受到关注，尤其是RhinoChill 鼻内冷却装置研究显示降低大脑及核心温度安全有效。我们使用冰帽降温，以减轻神经系统损害，入ICU后患者T：35.8℃（肛温）。

2.7 肺保护：溺水病人如出现呼吸急促、发绀，血气分析中氧分压降低，氧合指数低于300，即考虑急性肺损伤[1]。CT示两肺肺炎，肺炎程度较重。立即予NS100+头孢呋辛1.5、替硝唑200ml VD抗炎，速尿20mgiv利尿，沐舒坦60mg iv化痰，甲强龙40mg iv抗水肿，限制液体总量，至13：30，患者液体总入量为250ml，出量为400ml。吸痰时严格执行手卫生，防止发生VAP。

2.8 安全转运：13：30患者昏迷，BP：114/65mmHg，HR：74次/分，SpO2：100%，Ramsay：3分，遵医嘱做好转运准备。转运前通知ICU、电梯，检查静脉通路、导尿管通畅在位，听诊患者痰鸣音，填写病人入院交接记录单，医护共同转运。携带便携式监护仪、转运呼吸机、TAKEO 5L小氧气瓶、转运箱，站于患者头侧，密切观察生命体征情况及镇静情况。经过严密的观察，患者转运过程中生命体征平稳。转运到ICU后，将患者的病情、检查结果、静脉通路、气道、皮肤、用药情况及镇静程度向接班护士交接清楚，协助过床。并将接班护士填写好的病人入院交接记录单带回存档。

3 小结

溺水患者的救治来说，复苏心肺是关键，同时维持有效的循环通气与灌注，避免进一步脑损害，能提高抢救成功率。本案例中工友及时发现和早期CPR，为患者后面的治疗赢得时间。通过集束化的护理干预，使患者的治疗时间缩短，预后良好。对于集束化护理有很多不足，在镇痛镇静方面，患者反复出现躁动，镇痛镇静措施不够到位。今后，我们将集束化护理理念推广，对不同的疾病制定不同的集束化护理，提高患者的抢救成功率。

参考文献

陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：970-972.