陆洋　尹良军

摘要：骨关节炎（OA，osteoarthritis）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的关节疾病。分原发性和继发性两种类型。两种类型骨关节炎后期临床表现基本相同，主要为关节疼痛、僵硬、畸形及功能障碍。其治疗方法主要包括非药物治疗、药物治疗及手术治疗，根据患者病情选择适宜的治疗方案可明显缓解临床症状，提高患者生活质量。

关键词：骨关节炎；症状；体征；治疗方案

骨关节炎是一种中老年人常见疾病，男女均可发病。随着人类寿命的延长，骨关节炎的发病率呈现升高的趋势。60岁以上人群中，有骨关节炎表现者为35%～50%；而75岁以上的人群中，有骨关节炎表现者达到80%。骨关节炎作为一种进行性疾病，严重影响患者的生活质量，该病的的诊治正受到越来越多的重视。

1骨关节炎的临床特征

1.1疼痛 骨关节炎的疼痛主要表现在受累关节间隙，除了伴有严重滑膜炎外很少会累及整个关节，也几乎不会出现放射痛表现。早期疼痛常呈间断性，运动时加重，休息后减轻。若疼痛在休息后不能缓解，甚至出现夜间疼痛，则是骨关节炎病情进展的临床表现。

1.2僵硬 主要表现在刚起床时或固定某个体位较长时间后，患者感关节活动不灵活，上下楼梯困难，关节不灵活会在稍微活动后减轻或消失，且与其它疾病引起的"晨僵"不同，骨关节炎引起的关节僵硬很少超过30min。

1.3畸形 关节畸形是骨关节炎的晚期表现，主要表现为关节间隙狭窄引起的关节变形，如严重的膝关节骨关节炎时，膝关节可呈膝内翻或膝外翻畸形；而在手指远侧端指间关节则表现为Heberden结节。若伴有滑膜炎时还可出现明显的关节积液、肿胀等。

1.4功能障碍 功能障碍也是骨关节炎中晚期重要的临床表现。主要为关节间隙狭窄、关节周围肌肉等软组织萎缩、关节积液等影响关节的正常功能，表现为关节活动时疼痛加重，关节活动度缩小，关节肿胀等。严重者可导致关节功能完全丧失。

2治疗策略

骨关节炎的治疗目的[1]为：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。骨关节炎的治疗原则：物理治疗与药物治疗相结合。治疗方式应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。必要时推荐手术治疗。

2.1非药物治疗

2.1.1健康教育 健康教育的目的是让患者了解更多骨关节炎的相关知识，调整和改变不良生活方式，减少可能加重关节负担的不合理的运动（如长时间爬楼梯、爬山等）。在日常生活、工作中注意关节的保护，避免关节的损伤。

2.1.2康复锻炼 主要包括肌肉力量训练、提高耐力的训练、本体感觉和平衡训练等。康复锻炼可增强肌力，维持甚至增加关节活动度，增强患者本体感觉和平衡协调能力，提高关节稳定性，改善关节功能。

2.2药物治疗

2.2.1非甾体抗炎药及镇痛药 非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗凝血等作用。NSAIDS分为非选择性NSAIDS和选择性COX-2抑制剂。临床上常用的非选择性NSAIDS包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等。但使用时应注意因其有胃肠道、肝肾功能的副作用。对于有消化道溃疡病史或有肝肾功能疾病的患者可以使用选择性COX-2抑制剂（如：塞来昔布、罗非昔布等），对NSAIDS治疗无效或效果不佳或严重疼痛的的患者，可联合使用曲马多、阿片类制剂以达到镇痛效果。

2.2.2改变病情药物及软骨保护剂 该类药物主要包括白介素-1抑制剂、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。使用最广泛的为IL-1抑制剂（双醋瑞因等）和氨基葡萄糖。IL-1主要由活化的巨噬细胞或单核细胞合成和分泌，是重要的促炎症分子。双醋瑞因通过抑制IL-1和氧自由基的产生和释放， 抑制基质金属蛋白酶（PPP）的升高， 稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用。外源性氨基葡萄糖不仅可以减慢软骨降解、补充软骨基质、 刺激软骨细胞蛋白多糖合成， 还可通过抑制基质金属蛋白酶（MMP）和胶原酶等软骨降解酶的活性， 抑制软骨的破坏， 从而起到防止疾病进展的作用。

2.2.3局部注射药物 局部用药主要为关节腔内注射用药，药物包括玻璃酸钠和糖皮质激素。玻璃酸钠又名透明质酸钠，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替而形成的一种高分子多糖体生物材料。玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。关节腔内的玻璃酸钠可抑制软骨的变性并改善变性软骨中的软骨代谢，促进关节软骨再生与愈合。此外玻璃酸钠还可通过抑制滑膜上疼痛介质的作用而达到缓解疼痛的效果。蔺攀等[2]将74例膝骨关节炎患者随机分为2组，分别采用玻璃酸钠及曲安缩松关节腔内注射，1次/w，连续5w。疗程结束后参照Lequesne指数评估法判定疗效，结果治疗组总有效率为86.49%，对照组为72.97%，两组比较有统计学差异（P<0.05）。糖皮质激素可增加机体对炎症的耐受性、降低炎症的血管反应与细胞反应。关节腔内注射糖皮质激素主要适用于对NSAIDS药物治疗无效、症状严重的骨关节炎患者或不能耐受NSAIDS药物的副作用的患者。但近来研究发现，糖皮质激素能损害关节软骨，且会增加关节腔内感染风险，不益长期使用。

2.2.4中医药 传统医学根据辩证分型将骨关节炎分为"肝肾亏虚、血瘀寒凝、寒湿痹阻、气滞血瘀"等常见类型。再根据不同类型予以内治（主要是各种汤药）、外治（如：熏洗、外敷、贴敷、离子及中频导入及针灸等）、综合治疗（即是各内外治法优势互补，内外结合，以达到最佳治疗效果）。中医药在骨关节炎治疗方面历史悠久，疗效肯定。齐丽卿等[3]人用养元柔肝汤治疗膝骨关节炎患者64例，总有效率92.19%。李克文等[4]使用丹参、杜仲、黄芪等内服，外加羌活、当归、炒艾叶等熏蒸及膝关节腔内玻璃酸钠注射治疗KOA患者37例，患者病情均得到明显好转。刘忠伦等[5]使用采用内治（附桂骨痛胶囊和筋骨痛消丸口服）加外治（中药熏洗）等综合治疗方案治疗膝关节骨关节炎，并设置采用西医综合治疗的对照组，结果提示中医药治疗组关节疼痛指数、关节肿胀指数、关节活动指数及lysholms评分均优于对照组（P<0.01）。

2.3手术治疗

2.3.1关节清理术+冲洗术 关节清理术+冲洗术主要通过关节镜将关节腔内的软骨碎屑、滑膜碎片、代谢物等清除出关节腔， 切除增生的滑膜， 取出关节腔内游离体等。其作用机制是清除了引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质， 及引起关节面磨损的破碎的软骨和滑膜碎屑等，可有效的缓解关节疼痛、肿胀等症状。该术式在骨关节炎早期疗效较好。沈文革等[6]采用关节镜下关节清理加灌洗治疗慢性膝关节骨性关节炎患者82例，并采用膝关节综合评分表、Lysholm评分系统2种方式评估临床疗效。按膝关节综合评分表进行评分，术后1个月、6个月、24个月优良率分别为84.15%（69/82例）、86.21%（50/58例）、76.67%（23/30例）；按Lysholm评分系统进行评分，术前、术后1个月、6个月、24个月评分分别为（44.51±3.62）分、（88.34±4.22）分、（84.90±7.13）分、（80.64±6.75）分，术后1、6、24个月评分与术前相比 均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。黄志强等[7]采用关节镜诊断并利用镜下关节清理术与软骨表面化技术治疗膝关节骨关节炎患者45 例（54 膝），术后展开6个月～2年随访。结果术后6个月、1年及2年时优良率分别为92.59%、90.24%、85.29%。

2.3.2截骨术 该术式主要用于髋膝骨关节炎的治疗，其原理[8]有：①通过截骨，使下肢力线传导从新分布，减轻了病变部位的承重，故可减轻疼痛症状；②骨关节炎时，病变关节局部血供是增加的，通过截骨术（股骨近端截骨术、胫骨高位截骨术等）可减少病变关节的血供，减轻局部充血，从而有效降低骨内压。不仅可以减轻疼痛，而且还改变了疾病的进展。熊福军、贺西京等[9]对50例早期膝骨关节炎并内翻畸形患者（ 共78 膝）行关节镜辅助下胫骨高位截骨术治疗。对比分析患者术前术后的股胫角、膝关节内侧间隙、HSS 评分。结果所有患者随访5～32个月，患者术后的股胫角、膝关节内侧间隙、HSS 评分显著优于术前（P均<0.05）。结论为关节镜下行胫骨高位截骨治疗早期膝骨关节炎并内翻畸形临床疗效确切，建议临床推广。Majima等[10]予KOA患者应用胫骨高位截骨术治疗，术后患者的膝功能指数1年内从59.1～5.5提高到85.1～6.1，并且术后10年膝关节功能指数维持在80.7～5.4。李瑞等[11]采用胫骨高位截骨Giebel钢板内固定术对38例（47膝）膝关节骨关节炎并膝内翻患者实施手术。应用HSS膝关节评分系统进行分析。优24膝，良16膝，中5膝，差2膝，优良率85.1%。胫骨高位截骨Giebel钢板内固定术式简单，组织创伤小，手术时间短，并发症少，患者下床活动早，功能恢复快，效果满意，是一种治疗膝内翻并膝关节骨性关节炎的良好方法。

2.3.3 关节融合术 髋、膝关节融合术适用于病变限于一侧髋膝关节，尤其适用于术后仍需要从事体力劳动的年轻人。优点是手术操作简单，效果确切；缺点是术后完全丧失了相应关节的功能。随着人工关节置换技术的不断进步及人们对生活质量要求的升级，该术式逐渐被人工关节置换术所取代。但对于那些经济情况不佳且愿意接受手术的患者仍不失是一种好的治疗方法。

2.3.4 人工关节置换术 用于骨关节炎治疗的人工关节置换术主要包括：单髁关节置换、全膝关节置换、半髋关节置换、全髋关节置换、全踝关节置换术等，人工关节置换术为晚期骨关节炎患者解除了关节疼痛，恢复或部分恢复了关节的功能，提高了患者的生活质量。随着临床经验的积累和技术水平的提高以及高新技术在材料学方面取得的进步，这类手术在临床上已经得到普遍开展，手术效果也得到越来越多患者的认可。

2.3.4.1 单髁关节置换术 单髁关节置换术主要适用于膝关节。单髁置换术是一种技术成熟的关节外科微创手术方式，即用人工单髁膝关节替代病变的关节软骨、半月板而保留正常的关节韧带和其他组织一种局限性、过渡性的微创关节置换手术。治疗的机理是利用关节表面置换技术来弥补原有组织的丢失。该术式适用于病变局限于一侧间室且术前关节活动度良好的患者。相对于全膝置换而言，它不仅能大限度地恢复正常膝关节的运动学特性，更符合生理活动的需要，而且具有切口小、手术范围小、效果可靠、并发症少、功能恢复快等优点，但远期疗效仍需进一步临床观察。逯代锋等[12]采用膝关节人工单髁置换术予37例单间室病变的骨性关节炎的患者治疗，术后平均随访22～38 个月，平均29.8 个月，末次随访时评估HSS评分，比较与术前的疼痛及功能的差异。结果末次随访时HSS评分（95.5±1.7）分，显著高于术前（68.5±2.1）分，差异有统计学意义（P=0.016）。证明膝关节人工单髁置换手术治疗晚期膝关节单间室骨性关节炎创伤小，患者并发症少，术后功能恢复良好，近期疗效好。

2.3.4.2 半髋、全髋、全膝、全踝关节置换术 这类手术被认为是骨关节炎的终结手术。其中半髋、全髋、全膝关节置换术手术操作已比较成熟，效果也较为满意。踝关节因关节面较小，单位面积压力较大，术后假体容易松动、下沉；加之胫骨远端为松质骨，假体无法牢固固定，使得全踝关节置换术广泛开展尚需进一步的学习研究[13]。周建林等[14]采用全髋关节置换术治疗晚期髋关节骨关节炎患者46例（65髋），术后采用Harris髋评分系统评估临床疗效， X线观察评估股骨侧假体的移位与稳定性。结果46例均获得随访， 时间1年2个月～5年。术后Harris评分平均为（88±4.0）分， 优46髋， 良8髋， 一般9髋， 差2髋， 优良率为85%。王梓力等[15]用全髋关节置换术对37例（37膝）膝骨关节炎患者行手术治疗，使其HSS评分由术前的45.3±6.7分提高到术后的88.6±6.1分，二者相比差异具有显著性（t=48.12，P<0.05）。证明人工全膝关节置换术治疗骨关节炎疗效确切，值得临床推荐。陈峰等[16]对32例踝关节骨性关节炎患者采用人工全踝关节置换术治疗，术后平均临床愈合时间为13.3w，术后12个月随访优良率93.8%。术后出现并发症6例，发生率为18.8%。结论：踝关节骨关节炎形成机制复杂，人工全踝关节置换术治疗踝关节骨关节炎有很好的效果，值得推广应用。

2.3.5新技术新进展 目前，手术治疗仍然是晚期骨关节炎最有效地治疗方案，但手术创伤大的现实也不容忽视。随着组织工程学及免疫组化学的发展，人们对骨关节炎的病因不断有新的认识。Sampson S等[17]发现用自体富血小板血浆行关节腔注射，有利于膝关节内软骨的修复及再生，临床试验中取得很好的疗效。唐晓波等[18]发现自体富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）可以有效诱导兔脂肪干细胞表达II 型胶原和蛋白聚糖，可以诱导兔脂肪干细胞向软骨细胞方向分化。相对于传统的手术方案，新疗法具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，值得临床进一步验证及推广。

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编辑/申磊