张莉萍 钱援芳 方明华 朱芸芸

[摘要] 目的 观察规范性健康教育在类风湿关节炎患者中的应用效果。 方法 将60例类风湿关节炎患者随机分成研究组和对照组各30例。对照组按照护理程序予常规健康宣教，研究组采用集基础知识教育、饮食教育、运动教育内容为一体的规范性健康教育方案。比较两组患者的日常生活活动能力、自我管理能力及生存质量积分。结果 规范性健康教育管理后，研究组的日常生活活动能力较对照组提高，具有统计学差异（P<0.05）；自我效能评估、生存质量（包括生理、心理、独立、社会、环境、精神）6个方面得分均显著高于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。结论 规范性健康教育能显著改善类风湿关节炎患者的生存质量及自我管理水平，从而提高日常生活活动能力。

[关键词] 规范性健康教育；类风湿关节炎；日常生活活动能力；自我管理；生存质量

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）21-0157-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of normative health education in patients with rheumatoid arthritis. Methods 60 patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into study group and control group， with 30 cases in each group. The control group was given conventional health education in accordance with the nursing protocol， and the study group adopted a normative health education protocol that integrated basic knowledge education， diet education and sports education. The scores of daily living ability， self-management ability and quality of life were compared between the two groups. Results After the normative health education management， the daily living ability in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the scores of self-efficacy assessment and quality of life（including physical， psychological， independent， social， environmental， spiritual aspects） were significantly higher than those in the control group， with significant statistical difference（P<0.05）. Conclusion Normative health education can significantly improve the quality of life and self-management level in the patients with rheumatoid arthritis， thereby enhancing the ability of daily living activities.

[Key words] Normative health education； Rheumatoid arthritis； Daily living ability； Self-management； Quality of life

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以累及周围关节为主的多系统炎症性自身免疫性疾病，累及周围关节，临床表现受累关节疼痛、肿胀，逐渐出现关节畸形，功能障碍，累及脏器，严重影响患者的生活质量以及工作能力[1]，需要终身药物治疗。RA从生理、心理、家庭生活、工作、经济、社会活动等方面影响患者生存质量。早期规范的健康教育作为RA治疗的重要组成部分，能有效提高患者对治疗药物的依从性，改善情绪，建立良好的生活方式，从而提高患者的生存质量[2]。但如何使RA患者接受健康教育，成为一个迫切需要解决的问题。本研究制定了一系列的规范性健康教育课程，促使患者从被动学习到学会自我管理，最终提高生存质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2015年12月在浙江省立同德医院肾病风湿免疫科确诊的RA住院患者60例。经浙江省立同德医院伦理委员会批准，所有患者按照随机数字表原则分为两组，研究组30例，男8例，女22例，平均年龄（64.70±12.07）岁。对照组30例，其中男7例，女23例，平均年龄（64.83±10.29）岁。对两组患者一般资料进行统计学分析显示，患者性别、年龄无统计学差异（P>0.05），具有可比性。所有患者诊断符合美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）/欧洲抗风湿联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）2009年修订的诊断标准[3]。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照护理程序予常规健康宣教，如患者的病情评估、解答患者疑问、告知入院相关注意事项、特殊药物服用要求、宣传单健康教育等。

1.2.2 研究组 建立健康教育档案，并发放《类风湿关节炎患者自我管理健康项目手册》，手册中有患者的基本信息、随诊医生和护士的联络方法及微信公众号，随时与患者保持联系，并记录患者详细的个人健康信息（如定期体检结果）。手册中的课程采取授课学分制，每月授课1次，1次授课记1分，授课采用多媒体形式，内容与基础知识教育、饮食教育、运动教育相关，为三位一体化的系统教育方式，修满12分为完成，为期1年。患者可以参加病友活动时来学习，也可以门诊复诊时由专职护士单独讲授。

1.3 规范性健康教育方法

1.3.1 基础知识教育（6分） 简介RA，认识RA；RA常见症状及处理，了解RA常见并发症与处理；影响RA恶化的因素，了解加重RA的因素及防范措施；感染对RA的影响，了解预防感冒及感染的重要性及其对策；介绍功能锻炼的重要性，坚持功能锻炼；介绍药物的知识，了解药物的作用、副作用，坚持服药；介绍积极参加社会工作的重要性，积极参加社会工作；介绍定期随访，坚持定期随访。最后将这些基础知识以表格的形式呈现，已学习掌握的知识由宣教的护士和患者共同签字确认。

1.3.2 饮食教育（2分） 原则上无需忌口，但要保证足够的热量；选择易消化、清淡的食物；要多吃新鲜蔬菜、水果和谷类，不能暴饮暴食；适量补充微量元素、维生素和钙质；食品数量不宜过多（禁食有短期抗风湿疗效）；保持体重在正常范围内。宣教时，让患者回顾前一日的饮食，根据具体情况纠正患者不合理的饮食。或利用手机拍照功能，教会患者将回访前一日所有进食的食物拍摄下来，给负责管理的护士或医生看，确定饮食是否合理。

1.3.3 运动教育（4分） 运动可改善RA患者的心血管功能、心理状态，提高生存质量[4]。评估RA患者病情的分期[5]，根据分期选择适当的运动干预方式，制定短期和长期目标。急性发作期应卧床休息，关节制动，保持关节功能位，稳定期应坚持有计划地锻炼，尽量做到生活自理，做一些力所能及的工作。不宜剧烈运动，但适度的活动能改善患者心态和整体生活质量，对患者调养有独特的疗效。运动方式采用有氧运动和抗阻运动训练，如练气功、打太极拳、做保健体操、做广播体操等均能增强机体抗风寒湿邪的能力。对于最常受累和最易致畸的部位要重点干预，如双手近端指间关节、掌指关节、腕、膝、足等部位，教会患者各部位的运动方法[6]。手册上不仅有详细的运动指导说明，且制定每日运动表格，运动后写上时间并打勾。回访时管理护士可查看。

1.3.4 情绪管理，心理疏导 在做基础知识教育的同时，使患者从思想上正确对待疾病的发生、发展和转归，培养患者积极乐观的心态。做健康教育时，鼓励患者和家属一起参加，家属既可以对患者的自我管理进行监督，又可以分担患者所承受的心理压力，使患者心理上得到依靠，从而增加治疗的信心[7]。

1.3.5 稳定期管理 每周2次规律电话回访；公众微信号定期发布日常保健知识，建立医患微信群，由负责的医生、护士共同管理，随时与患者及家属互动。

1.4 观察指标

分别予管理前、管理1年后进行评估。（1）日常生活活动能力（ADL量表）根据改良Barthel 指数[8]评定——评估RA患者日常生活活动的能力。包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个方面，每项分值有0～5分、0～10分、0～15分3类，总分100分。分值越高表示生活活动能力越好。总分≤40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分无需依赖。（2）关节炎自我效能感量表（8個条目版）（ASES-8）[9]——评估患者管理关节疼痛及其他症状的信心，由Lorig等1989年编制包括3个维度20个条目，后在其基础上发展为8个条目的简版，采用1～10评分法，量表得分为8个条目的均值，分数越高，自我效能越高，本研究经翻译-回译确定中文版本ASES-8，其内部一致性Cronbach's α系数0.92[10]。（3）世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHO QOL-BREF）——评估生存质量[11]。由世界卫生组织根据生存质量的概念研制，覆盖了生理、心理、独立性、社会关系、环境和精神/宗教信仰6个领域，共26个条目，各个领域和方面的得分均为正向得分，得分越高，生活质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包处理实验数据，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两样本比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数合并四分位间距表示，两样本比较采用秩和检验。两组间计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有高度统计学意义。

2 结果

经过为期1年的追踪、随访，30例研究组患者中完成12个学分满分20例，11个学分5例，10个学分2例，9个学分2例，7个学分1例。最终两组患者效果评价如下。

2.1 两组患者日常生活活动能力（ADL）、自我效能评估评分比较

研究组患者日常生活能力明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。自我效能评估采用ASES-8评分分布，研究组优于对照组，两组相较，差异有显著统计学意义（P<0.01）。见图1。

2.2 两组患者生存质量评分比较

2.2.1 管理前两组患者生存质量评分比较 研究组与对照组各领域评分分布差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2.2 管理后两组患者生存质量评分比较 与对照组相比，研究组患者生存质量在生理、心理、独立、社会、环境等6方面评分均高于对照组，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

3.1 对RA患者实施健康教育的重要意义

RA主要病理改变为滑膜炎表现，常累及关节肿痛以及肌肉酸痛，易破坏关节，病情易反复，滑膜炎反复发作，具有很高的致残率；其次，目前对RA的治疗没有特效药物，起病后，病程持续时间较长，而DMARDS类药物起效时间相对缓慢，患者必然经历一个缓解-加重-缓解-复发的循环过程；再次，许多患者对疾病本身的认知不足，疾病的缓解程度或速度与期望值不相符，导致患者对治疗的信心不足，而伴有焦虑、抑郁等表现，对疾病的依从性受到影响。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）认为患者教育是炎性关节病患者管理中不可或缺的重要内容，患者对于疾病良好的认知以及对自身生活管理的了解有助于提高患者的依从性、更好地控制疾病，对于改善患者的生活质量、降低个人和社会负担具有重要意义[12-13]。

3.2 规范性健康教育使RA患者更易接受，提高生存质量

目前，在住院期间进行常规的健康教育方法存在着一些不足[14]，RA患者因为年龄、文化水平及社会背景各异，对医学知识的理解、接受能力不同，往往达不到预期的健康教育效果。在前期随访中我们发现，大多数有关节痛症状的RA患者在疼痛出现时，会自给止痛药，但给药的剂量、持续时间、对肾损害的危险都知之甚少，RA患者的自我效能水平较低，与龚桂兰等[15]、王庆等[16]研究结果相同。相关研究表明[17]，系统化健康教育能增加患者对药物维持治疗重要性的认识，提高患者服药的依从性和疗效，改善生存质量。但是系统化健康教育的具体内容，目前尚没有明确的统一标准，也没有具体的实施方法。本研究针对RA患者治疗过程中影响疗效的几个方面：心情焦虑抑郁，对疾病基础知识的匮乏，对治疗的质疑等几方面制定相应的健康教育内容，因材施教。具有以下优点：（1）从情绪上给病人以疏导：告诉患者，我们始终与他们同行，帮助他们回归社会，建立微信公众号与微信群[18]，顺应季节变化发布一些健康养生保健知识，微信群零距离贴近医患沟通，有问必答，也给病患之间创造交流的机会，以积极向上的心态来共同面对疾病，充分调动和发挥了患者自我管理的责任和潜能。（2）在健康教育内容上，并不局限于解决目前的困境，如关节疼痛的缓解，同时加强了疾病基础知识的宣教，让患者从被动接受治疗方案到基本了解病情，主动参与治疗方案的制定，较好的提高治疗方案的执行力以及贯彻力，使患者从根本上理解治疗手段，并积极配合治疗，较好的增强了患者的信心。（3）本研究采用的评估量表，均有相应的针对性。ADL是人类为了独立生活而每天必须反复进行的最基本、最有共同性的动作群，即进行衣、食、住、行及个人卫生等基本的动作和技巧[19]。自我效能评估评分（ASES-8）量表，条目精简，具有良好的信效度，使评估者对RA患者的生理功能、抑郁、焦虑、疼痛、疲乏具有初步的了解。RA患者早期因关节疼痛，后期因关节变形，严重影响其生活能力，在做健康教育时，我们针对不同程度的活动障碍采取相应的护理措施和辅助工具。经过为期一年的规范性健康教育，研究组能针对个体情况选择合适的辅助器具，学会自我管理，自我照顾，其日常生活能力明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与陈立红等[20]研究相符。研究组的自我效能评分（ASES-8）分布优于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。

健康教育是RA患者治疗的一部分，系统性有针对性的健康管理尤为重要，本研究再次证实系统的健康教育对改善RA患者生活质量等具有一定疗效，但在实际操作过程中，健康教育、微信服务等方面的系统化整合，需要多部门的积极配合，如信息科、医生、营养师等，对医护人员知识全面性、精力的投入、专业知识的精准性均提出了一定的要求，希望能在更多的人群中进行扩散，使更广大的患者受益。

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（收稿日期：2017-12-14）