张祎辰，朱玉娟，苏慧芬，李弯弯

（皖南医学院，安徽 芜湖 241000）

护理文书作为病案的不可缺少部分，能客观真实地记录医疗护理活动，在临床护理、护理教学、护理科研及护理管理中均有重要价值 ，是医院护理质量的重要考核指标 ；护理文书在医疗事故具有特定的法律依据作用，是医疗护理纠纷“举证责任倒置”的有力证据（1）。临床带教工作在护生由理论过渡到实践过程中起到非常重要的作用，但在实际教学中，对于护生护理文书方面的培训较少，无法满足教学需求。为提升护生的护理文书书写水平，提高护理教学质量，我科创建新型护理文书学习模式并取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取2012 级、2013 级本科护生156名，其中创新组共101名， 其中男生 7名， 女生94名， 年龄20-22 岁；对照组共55 名， 其中男生7 名， 女生48 名， 年龄20-22 岁。两组学生的一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组学习方法

根据传统的教学方法，即带教老师通过“口头讲授”，护生通过“临摹”的方式学习护理文书。带教老师针对护生书写的过程中存在的不足进行修改及讲解，进而提高护生的文书书写水平。

1.2.2 创新组学习方法

护生以小组的形式在统一的时间进行学习，老师选取临床典型病例，自患者住院开始，将患者需要记录的情况以板书的形式呈现，让护生使用专业词语进行组织并书写，其中采用的是本院的各种护理记录单作为书写标准：体温单、危重护理记录单、一般患者护理记录单、新入院患者评估单，手术交接单等等。结束后带教老师一对一辅导，与同学开展互动式的讨论，讲解护理文书书写规范及其法律效应，强调护理文书的重要性。整个过程中存在疑问及时提出，老师解答，共同学习。

1.3 评价指标

在结束本科实习之前，通过调查问卷将护生对带教老师与质量满意度进行评价，该调查表包括教学风范，教学态度，教学内涵，教学方法及教学效果，使用5级评分制，非常满意5分，满意4分，较满意3分，一般2分，不满意1分。发放调查表 156 份，回收有效调查表156 份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS统计软件对数据进行分析。

2 结 果

两组护生的对带教质量的满意度

见表1。创新组护生对带教老师与质量满意度均优于对照组（均P＜0.005）

表1 2组护生对带教质量的满意度

3 讨 论

3.1 提高护生的临床综合能力

以往的教学护生对于护理文书的学习和实践不多，导致护生的书写水平偏低。通过新型的学习模式，让护生主动书写，培养思考方式，注重日常病情观察的细节，了解文书书写的过程，知晓如何实践与理论相结合；带教老师在学习的过程中与学生交流与探讨，鼓励同学表达自身的观点，同时认识自身的不足，激发学习潜能；护理文书本着“客观、真实、准确、及时、完整”的原则，根据患者实际情况进行书写，使护生体会到护理对象是完整的个体，因此需要更加认真和细心，增强护生的工作责任感，使护生的综合素质得到进一步的提升。

3.2 建立护生的法律意识

护理文书与一般的护理文件不同，其具有法律效应 （2），医疗纠纷出现及处理过程中，护理文书是不可缺少的原始文件，存在民法 以及刑法等法律作用（3）。因此在实习阶段就要树立法律意识，重视护理文书的重要性，建立自我保护的观念，加强书写的规范性，从而有效的减少差错及事故的发生，有利于未来自身的发展。

3.3 督促带教老师护理文书书写的规范性

要做好对护生的护理文书书写的培训，首先带教老师要不断地学习护理文书方面的知识，在日常的工作中起到表率作用，再者了解国内及国际上对于护理文书方面的动态，以便将最新的情况教授与学生，因此使带教老师在进行护理文书书写时更加地规范和严谨。

3.4 提升护理带教质量

不同以往的教学内容，新护理文书学习模式丰富了带教内容，使带教形式多样化，更具灵活性及实用性。带教老师与护生共同交流，鼓励主动学习，注重批判性思维的培养，创建了一个良好的学习氛围。本研究也表明新护理文书书写的学习让护生对于带教满意度也有明显的上升，因此护生护理文书书写质量的提高也有利于整体带教质量的提升。

4 小 结

护理文书书写的学习作为临床带教中重要的内容之一，它的作用不可忽视，带教应加大对于护理文书方面的学习及培训。新护理文书学习模式的开展使带教质量有了进一步的提高，但在当今护理领域高速发展的时代，仍需不断求实创新，改进教学方法，储备更多优秀的护理人才。