郎建霞，毛晓红，徐翠萍

作者单位： 311115杭州，余杭区第三人民医院

异常子宫出血（AUB）是一种常见的妇科疾病，是相对正常子宫出血（月经）而言，与正常月经的周期规律、频率、经期长度、经期出血量中任何1项不符的子宫腔内异常出血。AUB发病于育龄期非妊娠妇女，临床以排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）常见[1]。现有研究普遍认为，AUB-O的发生主要由神经内分泌机制调节失衡以及子宫内膜局部微环境异常引起，发生机制涉及下丘脑-垂体-卵巢轴和子宫[2-3]。本研究以育龄期AUB-O患者为研究对象，通过检测患者血清和子宫内膜组织中相关调节因子的表达变化，进一步了解AUB-O的发病机制，以期为其临床诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年 1月至2016年12月于本院妇产科门诊的AUBO患者60例作为研究对象（研究组），年龄18～47岁，平均年龄（32.4±8.1）岁；其中增生期7例，分泌期53例。AUB-O诊断标准参照文献[4]，排除妊娠期妇女、有排卵性异常子宫出血。选择同期因男方因素不孕而在本院行宫腹腔镜检查术的正常育龄期女性40例作为对照组，年龄18～44岁，平均年龄（31.9±7.7）岁；其中增生期5例，分泌期35例；月经周期规律且卵巢功能均正常。研究组与对照组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。两组受检对象入组前3个月内未曾使用激素类药物，1年内未放置宫内节育器；入组后均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 （1）血清标本：所有患者于月经第3天（卵泡期）清晨采集空腹静脉血3～5ml，室温放置2 h，4℃条件以3 000 r/min离心10 min，分离血清，－20℃保存待测。（2）子宫内膜组织标本：研究组子宫内膜组织标本经常规分段诊刮术获取，对照组子宫内膜组织标本经宫腹腔镜检查术获取。将两组的标本分别分为两份，一份加0.9%氯化钠注射液研磨制备子宫内膜组织匀浆。另一份以10%甲醛固定，常规石蜡包埋。（t=7.03＜0.05），但两组血清中的E2、P水平差异均无统计学意义（t=1.59、1.38，均 P ＞ 0.05）。见表 1。

1.2.2 检测方法 （1）采用ELISA法检测血清及子宫内膜组织匀浆E2、P水平，检测试剂盒均购自厦门慧嘉生物科技有限公司，操作步骤按照试剂盒说明书进行。（2）子宫内膜组织切片、常规水化，SP免疫组化染色，采用Image Pro Plus图像分析软件对每张切片进行定量分析，以平均光密度值（MOD）表示待测蛋白雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、血管内皮生长因子（VEGF）、血管生成素Ⅱ（AngⅡ）、一氧化氮（NO）及内皮素（ET）的相对表达强度。山羊抗人ER、PR、VEGF、AngⅡ、NO、ET 抗体均购自北京博奥森生物技术有限公司。

1.3 统计方法 采用SPSS17.0统计软件对所得数据进行统计分析。计量资料均以均数±标准差表示，采用t检验；相关性采用Pearson相关性分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清及子宫内膜组织匀浆中E2、P水平比较 研究组子宫内膜组织匀浆中E2水平明显高于对照组（t=8.99，P＜ 0.05），P水平明显低于对照组

2.2 两组子宫内膜组织中ER、PR表达水平比较 研究组子宫内膜组织中ER、PR的表达水平均高于对照组（t=21.66、16.25，均 P ＜ 0.05）。见表 2。

2.3 两组子宫内膜组织中VEGF、AngⅡ表达水平比较 研究组子宫内膜组织中VEGF、AngⅡ的表达水平均低于对照组（t=5.68、4.79，均 P ＜ 0.05）。见表 3。

2.4 两组子宫内膜组织中NO、ET表达水平比较 研究组子宫内膜组织中 NO的表达水平明显高于对照组，而ET的表达水平明显低于对照，差异均有统计学意义（t=7.14、8.01，均P＜ 0.05）。见表 4。

2.5 子宫内膜性激素受体与血管功能相关因子表达的相关性 子宫内膜组织中ER的表达与VEGF、AngⅡ及ET的表达呈负相关（r=－ 0.591、－ 0.511、－0.575，均P＜0.05），与NO的表达呈正相关（r=0.524，P＜0.05）；PR的表达也与VEGF、AngⅡ及ET的表达呈负相关（r=－0.573、－0.465、－0.596，P＜0.05），与NO的表达呈正相关（r=0.470，P＜0.05）。

3 讨论

引起AUB-O的原因众多，主要由神经内分泌系统功能失调所致[5]。本文以育龄期AUB-O患者为研究对象，研究结果显示研究组子宫内膜组织匀浆中 E2水平高于对照组，而P水平低于对照组，说明AUB-O的发生与血清雌、孕激素水平异常有关。这可能是由于育龄期女性分娩后下丘脑-垂体-卵巢轴恢复欠佳，神经内分泌功能调节失衡所致[6]。单一的雌激素刺激可导致子宫内膜过度生长，同时由于缺乏P的保护与拮抗作用，造成雌、孕激素水平波动，当雌激素不足以维持子宫内膜继续生长时，即可造成内膜剥脱出血[7]。E2和 P在研究组与对照组子宫内膜组织匀浆中水平差异显著，而在两组血清中差异无统计学意义，主要是因为子宫内膜是甾体激素作用的靶器官，其对AUB-O患者神经内分泌功能失调的表现更明显。

表1 两组血清及子宫内膜组织匀浆中E2、P水平比较

表2 两组子宫内膜组织中ER、PR表达水平（MOD值）比较

表3 两组子宫内膜组织中VEGF、AngⅡ表达水平（MOD值）比较

表4 两组子宫内膜组织中NO、ET表达水平（MOD值）比较

本文结果还显示研究组子宫内膜组织中ER、PR的表达水平均明显高于对照组。这是因为雌激素的长期持续作用可刺激诱导ER表达增加，同时由于P水平降低使得游离PR水平升高；表达上调的ER和PR又进一步增加了子宫内膜对雌、孕激素的摄取，继而促进内膜增殖和脱落[8]。

子宫内膜血管的形成主要受VEGF和AngⅡ调节，两者均可诱导血管生成并影响新生血管的功能，促进内膜增殖[9]。本文结果提示AUB-O患者子宫内膜中血管形成减少，可能导致子宫内膜血管结构异常，引发出血。此外，子宫内膜血管改变还与NO、ET等血管活性物质的表达有关[10]。本研究中，AUB-O患者子宫内膜组织中NO表达水平明显升高，而ET表达水平明显降低，从而进一步导致子宫内膜出血情况。

另外，本研究观察到，AUB-O患者子宫内膜组织中性激素受体与舒血管因子NO的表达具有同步性，而与促血管生成因子的表达趋势相反；这提示子宫内膜性激素受体可能通过血管功能相关因子间接调节内膜血管生成情况。雌激素水平的波动和子宫内膜血管改变造成子宫内膜局部微环境异常，两种因素相互作用导致AUB-O的发生。