肖志坚，陈金洪，张玉良，夏晓斌，蓝国华，张沂，孙奇，项杰，李城，周晓成，穆中杰

作者单位： 311400杭州，杭州市富阳中医骨伤医院

踝关节骨折是较为多见的关节内骨折，发病率居各关节内骨折的首位[1-2]，多由间接暴力引起[3]，其中14%～44%可见后踝骨折[4]。采用Lauge-Hansen分型，中后踝骨折见于旋后-外旋型Ⅲ度（SERⅢ）、Ⅳ度（SERⅣ）或旋前-外旋型Ⅳ度（PERⅣ）。传统经皮胫前拉力螺钉固定后踝骨折是临床常见的手术治疗方法[5]，但其拉力螺钉有顶开后踝骨块加大骨折缝隙的风险，可能复位不到位，甚至加重骨折移位和骨折块分离倾向，同时骨块小，有固定不确切的风险[6]；且内固定耗材及二次手术取出增加治疗费用。近年来，杭州市富阳中医骨伤医院采用手法正骨技术联合闭合克氏针撬拨复位固定治疗后踝骨折，疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2016年1月至2017年12月杭州市富阳中医骨伤医院收治的后踝骨折患者43例，纳入标准：（1）符合《中医骨伤科病证诊断疗效标准》中踝部骨折诊断标准；（2）有明确外伤史；（3）踝关节骨折CT检查提示有后踝骨折，且骨折块在胫距关节面上占前后径的比重≥10%，且≤25%；（4）患者为仅有踝关节部位的单一新鲜骨折；（5）年龄18～60岁，正常发育；（6）患者无精神疾病，自愿成为受试对象，接受并完成实验观察研究并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有pilon或后pilon骨折者；（2）陈旧性骨折或有先天发育异常患者；（3）开放性骨折，合并血管神经损伤，皮肤、软组织破损污染者；（4）存在骨质疏松、骨病、皮肤病或其他系统疾病者。

采用随机数表法将43例患者分为观察组及对照组。观察组23例，其中男15例，女8例；年龄18～60岁，平均（35.4±14.7）岁；损伤原因为扭伤11例，车祸4例，摔落受伤2例，剧烈运动致伤6例；Lauge-Hansen分型，SERⅢ骨折10例，SERⅣ骨折6例，PERⅣ骨折7例；左踝关节骨折10例，右踝关节骨折13例。对照组20例，其中男13例，女7例；年龄 18～60岁，平均（36.2±15.6）岁；损伤原因为扭伤10例，车祸3例，摔落受伤2例，剧烈运动致伤5例；Lauge-Hansen分型，SERⅢ骨折9例，SERⅣ骨折6例，PERⅣ骨折5例；左踝关节骨折7例，右踝关节骨折13例。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 对患者完善相关术前检查，如踝关节CT、常规心电图（ECG）、胸片等；24h内冰块冷敷，入院后3～7d常规消肿等对症处理。待患者局部的肿胀减退，有皮纹征，软组织条件改善后择期进行手术。

1.2.2 手术方法 观察组采用张氏正骨技术结合闭合克氏针撬拨复位固定治疗。具体步骤：（1）持续硬膜外阻滞麻醉或腰麻成功后，常规使用下肢止血带，手术采用侧卧位。（2）复位后踝时，采用张氏中医正骨手法，巧力结合，辨型施法，尽量减少对患处的再次损害。在C形臂X线透视机透视下极度背伸踝关节，通过关节囊韧带组织对后踝骨块的牵引，使之向下移动最终回归关节面水平，确认后踝复位到位，如果复位不理想可以从后外侧踝穴水平由后外向前下撬拨后踝骨块，直到复位满意，并C形臂X线透视机确认。（3）以带电钻克氏针，从后踝结节顶点由后往前平行于踝关节平面水平或与水平面呈锐角向前上方钻入后踝骨块，从胫骨前缘中间偏内侧钻出（以避开外侧的胫前血管和腓深神经），钻出踝前皮肤时直视下避开胫骨前肌和踇长伸肌。对于足够大的后踝骨块置入2～3根克氏针，置入的克氏针之间不要求平行。所有克氏针均再次用电钻在踝前端拧紧，并旋转带出到尾端刚好距离后踝骨皮质2～3 mm，停止，截断克氏针前端并折弯。（4）对于合并外踝骨折患者，按正常的手术步骤，确定恢复腓骨的长度，钢板螺钉系统固定外踝骨折，检查确定腓骨回到腓骨切迹窝，然后带线锚钉修复下胫腓前韧带，接着克氏针固定后踝，再进行内踝或三角韧带的处理。如果术中发现下胫腓前韧带有损伤的，应进行修补，三踝骨折进行满意固定后，还要评估下胫腓联合是否稳定，如测试发现不稳，可采取皮质骨螺钉或缝合锚对其固定。（5）手术结束前有必要多角度C形臂X线透视机透视做最终的检查。

对照组采用传统经皮经前拉力螺钉治疗。

1.3 术后处理 术后常规6 h禁食，常规予止痛、消肿等处理。术后第2～3天指导患者早期功能锻炼，视切口情况一般2周后拆线。观察组术后禁止患者负重下地2个月，术后复查并于术后6～8周门诊从踝关节前方拨除克氏针，指导功能锻炼。对照组术后禁止患者负重下地2个月，定期随访复查，指导患者踝关节锻炼。

1.4 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量及后踝骨折愈合时间；采用AOFAS足踝功能评分评价踝关节功能。

1.5 统计方法 数据采用SPSS22.0软件分析，计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标比较 观察组较对照组手术时间短、术中出血量少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组后踝骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 足踝关节功能比较 术后3个月，观察组AOFAS评分为（74.75±5.60）分，对照组为（70.28±6.72）分，差异有统计学意义（t=2.38＜0.05）；术后6个月，观察组AOFAS评分为（84.00±7.36）分，对照组为（78.17±5.89）分，差异有统计学意义（t=2.84＜ 0.05）。

3 讨论

踝关节是高度匹配的屈戌关节，足的跖屈、背伸活动是其最为重要功能之一，良好的踝关节功能活动与人们的生活质量息息相关[7]。在对踝关节中后踝骨折处理中，传统的经皮经前拉力螺钉有顶开后踝骨块加大骨折缝隙的风险，可能复位不到位，甚至加重骨折移位和骨折块分离倾向，同时骨块小，有固定不确切的风险[6]。

表1 两组手术相关指标比较

中医正骨手法是治疗踝关节骨折、脱位较好的传统技术[8-9]。浙江富阳张氏骨伤科历史悠久，传承了蔺道人《仙授理伤续断秘方》手法诊疗特点，辨证施治，内外兼顾，取得良好的疗效及患者的认可。张氏正骨技术运用时注重结合传统的“望、问、摸、比、切”五种诊法，并在前人“正骨八法”的基础上提出“摸、牵、折、旋、提、挤、叩、捋”的整复方法[10]。

本研究中观察组采用张氏正骨手法结合经皮闭合克氏针撬拨后踝骨块，这种借助克氏针撬拨复位固定骨折的方法，利用了软组织的牵拉效果，结合中医正骨手法，通过关节的被动屈伸活动，达到整复的目的。经皮微创技术的应用、软组织并发症防治保护，使之能在良好的复位及有效的固定同时，最大的保护软组织，避免皮肤软组织损伤甚至皮肤感染坏死等，利于早期愈合，得到满意的疗效，获得更好的关节功能恢复。并且允许术后早期门诊拨除克氏针，减少再次手术创伤和费用，同时节省耗材，节约社会资源，优化和简易手术方式，值得推广应用。