周淑萍，陆洲，钱炜炜

作者单位： 311400杭州，富阳区中医骨伤医院

肱骨中下段骨折是临床常见的骨折类型之一，属于一种高能量损伤，常由暴力所引起。由于桡神经通常行走于肱骨干后表面，一旦发生肱骨中下段骨折则可导致桡神经损伤，对患者上肢功能及日常生活能力造成严重影响[1]。独活寄生汤已经广泛应用在了骨伤科各类疾病中，如在骨质疏松症、骨性关节炎、骨折延迟愈合等治疗中取得了不错的疗效，但其在骨伤科周围神经损伤中应用报道较少，且针对不同病因的治疗还需要进一步探讨[2]。本文探讨改良独活寄生汤用于治疗肱骨中下段骨折合并桡神经损伤的的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取富阳区中医骨伤医院2015年10月至2017年2月收治的肱骨中下段骨折合并桡神经损伤患者105例。诊断符合人民军医出版社《实用骨科学》[3]相关标准，且经过X线、MRI检查所证实；桡神经损伤具有典型的临床表现：手掌皮肤“虎口区”感觉麻木；腕关节“垂腕”，手指背伸、拇指外展障碍；中医辩证参照《中医病证诊断疗效标准》[4]属于“肝肾两虚，气血不足证”，表现为上肢关节疼痛、痿软，肘、腕关节屈伸不利，或麻木不仁，舌淡苔白、畏寒喜温，脉细弱。排除陈旧性骨折，开放性骨折，多发伤，风湿性或类风湿性关节炎，妊娠和哺乳期女性，合并严重的心、肝、肾功能障碍。按照随机数字表随机分为分为对照组、实验A组和实验B组，各35例。对照组男22例，女13例；年龄18～64岁，平均（39.5±7.6）岁；包括车祸伤27例，坠落伤8例；桡神经不完全断裂25例，完全断裂10例。实验A组男24例，女11例；年龄21～63岁，平均（37.3±8.0）岁；包括车祸伤26例，坠落伤9例；桡神经不完全断裂23例，完全断裂12例。实验B组男23例，女12例；年龄19～65岁，平均（40.6±9.2）岁；包括车祸伤25例，坠落伤10例；桡神经不完全断裂24例，完全断裂11例；3组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 3组均接受臂丛阻滞麻醉下的钢板螺丝钉内固定治疗，同时术中仔细探查桡神经损伤情况，并根据具体损伤程度实施神经松解术、神经缝合术，手术均由同一医师实施。对照组于术后给予抗生素预防感染，补充维生素D促进骨折愈合、营养神经（维生素B12、甲钴胺），疼痛剧烈者给予布洛芬、对氨基乙酰酚口服，术后3 d开始嘱患者实施肘、腕关节被动锻炼，当切口愈合后嘱患者进行主动锻炼，当X线检查提示骨折部位有桥接骨痂时实施抗阻力旋转活动。实验A组在对照组基础上于术后3 d开始给予独活寄生汤内服+熏蒸治疗，方剂组成：独活9 g，杜仲、川牛膝、桑寄生、细辛、秦艽、肉桂、茯苓、甘草、川芎、防风、当归、人参、赤芍、熟地黄各6g，每日1剂。水煎去渣留取汁液500 ml，取250 ml分早晚两次内服，取250 ml放置于中药熏蒸仪中利用其生成的蒸汽熏蒸骨折部位，每次熏蒸30 min，熏蒸温度维持在38～42℃，每天1次，疗程3个月。试验B组在对照组治疗基础上给予改良独活寄生汤内服+熏蒸治疗，方剂组成：丹参25 g、益母草、红花15 g、独活15 g，桑寄生、川芎、秦艽、熟地黄、杜仲、川牛膝各12g、赤芍、当归、细辛、防风、肉桂、元胡各10g、乳香、茯苓、人参、银杏叶、川乌、元胡各8 g，甘草6 g。治疗方法同实验A组。

1.3 观察指标 （1）记录3组治疗前、术后6个月（钢板螺丝钉内固定治疗后6个月）肘关节功能Mayo评分[5]、简化Fugl-Meyer上肢功能评定量表（FMA）[6]；（2）于治疗前、术后6个月采用日本光电医疗公司生产的型号为MEB-9200K型肌电图仪进行检查，主要记录患者桡神经感觉传导速度（SCV）、运动传导速度（MCV）、波幅、动作电位潜伏期；（3）于术后6个月时参照《中医病证诊断疗效标准》[4]和相关文献[7]平均疗效。（4）记录3组治疗过程中不良反应。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用单因素方差分析；等级资料比较采用秩和检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意。

2 结果

2.1 3组肘关节功能Mayo评分比较实验A组、B组治疗后肘关节功能Mayo评分均高于对照组（t≥2.536，均P＜0.05），且实验B组在疼痛、运动功能及总分均高于实验A组（t=4.151、3873、3.541，均 P ＜ 0.05）。见表 1。

2.2 3组简化Fugl-Meyer上肢功能评分的比较 A、B两组治疗后FMA评分均高于对照组（=3.104、3.895，均P＜0.05）；A、B两组治疗后FMA评分差异有统计学意义（t=3.128，均P＜0.05）。见表2。

2.3 3组桡神经神经电生理指标比较A、B两组治疗后电生理指标均高于对照组（t≥3.173，均 P ＜ 0.05）；A、B 两组治疗后电生理指标差异均有统计学意义（t≥2.895，均 P ＜ 0.05），见表 3。

2.4 临床疗效及并发症比较 对照组优9例，良10例，可3例，差13例，总有效率62.9%；实验A组优10例，良12例，可5例，差8例，总有效率77.1%；实验B组优13例，良15例，可4例，差3例，总有效率91.4%。3组临床疗效差异有统计学意义（2=5.850，P＜0.05）。3组治疗过程中不良反应发生较少，且不良反应均为轻微程度，经过停药后症状消失。

3 讨论

桡神经损伤是肱骨骨折最常见的并发症之一，相关流行病学资料数据显示，肱骨中下段骨折患者发生桡神经损伤比例约为10%～30%。合并有桡神经损伤的肱骨骨折患者不仅表现为骨折部位疼痛肿胀、肘关节功能障碍，上肢活动能力受限，还表现为桡神经支配区域的感觉和运动神经障碍，表现为支配区皮肤感觉麻木，伸腕、伸指、伸拇障碍，严重影响患者生活质量。目前，外科手术虽然能够恢复骨折断端的解剖部位，缝合了受损的神经纤维，但术后康复问题仍是影响预后的重要因素之一[8]。

表1 3组肘关节功能Mayo评分比较 分

表2 3组简化Fugl-Meyer上肢功能评分比较 分

表3 3组桡神经神经电生理指标的比较

独活寄生汤是骨伤科经典名方，虽然能够发挥祛风除湿、活血补血益气、止痛除痹、补益肝肾等诸多功效，但并非面面俱到，在中医辨证施治和药理学方面还需要进一步完善[9]，还需要结合疾病具体病情施以具体治疗：（1）肱骨中下段骨折合并桡神经损伤作为一种复合伤，既有骨折，又有外周神经损伤，此类患者疼痛症状显著，其发病初期常为锐疼、之后为钝痛；因此，早期强化镇痛治疗对于改善肢体功能和生活质量势在必行[10]；（2）此类患者发病初期常以气滞血瘀为主要矛盾；（3）结合西医循证医学治疗方面，除了促进骨折愈合，改善关节功能，还应当重点加强神经细胞的保护[11]。鉴于此，笔者采用的改良独活寄生汤是在传统方剂的基础上经过加减化裁而来，除了大幅增加各味中药剂量之外，还添加了丹参、红花、元胡、乳香，益母草；其中丹参、红花、益母草增强了活血祛瘀功效，现代药理学研究显示，此类药物还具有促进周围神经及其神经轴突再生，提高神经细胞对氧气利用率，抑制神经细胞凋亡，减轻氧自由对神经细胞线粒体的脂质过氧化损伤，促进神经纤维修复[12]。元胡、乳香则可加强活血镇痛，现代药理学研究显示，元胡能够抑制炎性止痛介质PGE2、IL-6的释放，减轻局部疼痛，还具有一定的保护神经细胞膜，改善神经纤维传导性等功能[13]。