何吕富，雷 巧，梅洪建

(九○三医院：1.消化科；2.检验科，四川江油 621700)

核苷(酸)类似物(NAs)因服药方便，抗乙型肝炎病毒(HBV)作用强，不良反应少等优势，在临床上被广泛用于治疗慢性乙型肝炎(CHB)[1]。由于NAs主要抑制HBV复制的反转录环节，对共价闭合环状脱氧核糖核酸无直接抑制或清除作用，很难彻底清除HBV，需要长期进行抗HBV治疗[2]。随着用药时间的延长，患者可能对NAs产生耐药，耐药不仅可导致疾病进一步进展，并可增加发生肝功能失代偿和肝癌的风险，还会增加后续治疗的难度和成本[3]。如何能减少NAs治疗的耐药和正确处理耐药是一个急需解决的问题。本研究采用回顾性研究方法，对长期使用NAs治疗的耐药位点阳性CHB患者进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 2006年5月至2017年5月本院长期使用NAs治疗，出现病毒学突破或反弹，并且检测耐药位点阳性的CHB患者67例，其中男56例，女11例；年龄18～78岁，平均(44.85±15.76)岁；CHB患者35例，CHB肝硬化患者32例。单用拉米夫定(LAM)组15例，口服LAM，每次100 mg，每天1次，疗程2～7年。单用阿德福韦酯(ADV)组25例，口服ADV，每次10 mg，每天1次，疗程2～8年。序贯治疗组27例，序贯治疗即LAM治疗出现病毒学突破序贯ADV，或ADV治疗出现病毒学突破序贯LAM，治疗再出现病毒学突破序贯恩替卡韦(ETV)，ADV(口服,每次10 mg，每天1次)、LAM(口服，每次100 mg，每天1次)、ETV(口服，每次0.5 mg，每天1次)疗程2～10年。所有患者诊断均符合中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会2015年修订的《慢性乙型肝炎防治指南》标准[1]。

1.2方法 (1)用全自动生化分析仪检查血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)；(2)用化学发光法检测HBV标志物；(3)用荧光定量聚合酶链式反应(PCR)检测HBV DNA定量(HBV DNA>1×103copy/mL为阳性)。(4)HBV基因分型和耐药位点检测严格按上海复星医学科技发展有限公司HBV基因分型和耐药位点检测试剂盒的要求操作，统一由四川金域医学检验中心检测。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行数据处理及统计学分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1耐药位点检测 单用ADV组主要耐药位点N236T 13例,A181V 14例,A181T 7例，A181S 1例，见表1。

单用LAM组主要耐药位点M204V/I 11例，其中M204V+L180M 7例、M204I 4例，次要位点L180M 7例、A181T 1例、L229M/V 3例、Q215H 1例、V173L 1例、L80I 2例、S213T 2例、V207M 2例，见表2。

序贯治疗组中耐药位点有LAM耐药特征的20例，主要耐药位点为M204V+L180M 14例，M204V/I+L180M 1例，M204I 5例；有ADV耐药特征的15例，主要耐药位点为A181T/V 9例，N236T 6例；有ETV耐药特征的10例，主要耐药位点为S202G 7例，T184A/I 3例。次要耐药位点包括ADV次要耐药位点V214A 1例，S85A 1例；LAM次要耐药位点L80V/I 2例，A213T 3例，L229F/M/W 3例，见表3。

表1 单用ADV组耐药变异检出情况

注：R表示耐药；I表示敏感性降低；TDF为替诺福韦酯

表2 单用LAM治疗组耐药变异检出情况

注：U代表敏感性可能降低；LDT为替比夫定

表3 序贯治疗组耐药变异检出情况

续表3 序贯治疗组耐药变异检出情况

2.2基因型与主要耐药位点分布 该组患者检测出基因型B 37例，基因型C 30例，对两基因型主要耐药位点分布进行比较，两基因型主要耐药位点分布差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 基因型与主要耐药位点分布

3 讨 论

LAM、ADV、ETV是我国目前治疗CHB的主要NAs药物[1]。NAs主要通过抑制HBV聚合酶的RT区活性，阻止HBV复制过程中以HBV的前基因组RNA为模板反转录生成新的病毒RNA，从而发挥抑制病毒复制的作用[4]。病毒为了生存，在复制中将HBV聚合酶区某些特定部位的氨基酸进行置换，置换后药物对病毒的结合力及敏感性下降[5]，由于CHB需要进行长期抗病毒治疗，随着治疗时间的延长，不但耐药发生率不断升高，而且耐药性也越来越复杂，正在从单药耐药向多药耐药转化。本研究对病毒学突破或反弹并且耐药位点检测阳性的67例CHB患者进行分析，单用ADV组检出耐药位点有N236T 13例(52%),A181V 14例(56%),A181T 7例(28%)，A181S 1例(4%)，主要耐药位点与既往研究一致[6-7]，N236T和A181T/V/S均可导致HBV对ADV耐药[8-9]。单用LAM组主要耐药位点M204V/I 11例(73.33%)，该变异位点可导致HBV对LAM耐药，体外试验显示该变异株对LAM敏感性下降1 000倍以上。次要位点L180M、Q215H、V173L、L80I、V207M均为LAM的代偿性突变，可增强病毒复制能力，M204I常单独出现，M204V常与L180M联合出现[10]，A181T位点突变在LAM治疗患者中占2%，可在没有M204V/I的情况下发生，同时导致HBV对ADV和LAM敏感性下降[11]，属原发耐药位点。该组还查出L229M/V 3例，2例与M204V联合出现，1例单独出现。纪冬等[12]认为L229位点突变也是LAM的代偿性突变，可以增强病毒的耐药性和复制能力。该组还查出S213T 2例，1例与M204I联合出现，1例单独出现，2例均出现病毒学反弹和ALT升高，与孟玉丽等[13]报道一致，提示S213T可能也是LAM的代偿性耐药位点，并且可增强病毒耐药性和复制能力。

序贯治疗组存在多药耐药特征，其中有LAM耐药特征的耐药位点为M204V+L180M 14例，M204V/I+L180M 1例，M204I 5例；有ADV耐药特征的耐药位点为A181T/V 9例，N236T 6例；有ETV耐药特征的耐药位点为S202G 7例，T184A/I 3例；L80V/I 2例、A213T 3例、L229F/M/W 3例是LAM次要耐药位点；V214A 1例和S85A 1例被认为是ADV的次级突变位点[10]，与ADV耐药有关，多药耐药15例(55.56%)，长期NAs单药序贯治疗容易出现针对多种NAs的耐药位点，发生多药耐药。ETV耐药是在LAM耐药(M204V/I+L180M)基础上，加上三个位点之一(S202、T184、M250)的联合突变才能产生耐药[5]，该组病例发生ETV耐药10例，均是在LAM耐药基础上再序贯ETV所致。因此，LAM耐药患者用ETV再治疗容易发生ETV耐药，ETV初治患者5年耐药率为1.2%，LAM耐药后改用ETV，ETV 5年耐药率可达到51.0%[4]。研究还发现，基因型B和基因型C主要耐药位点分布差异无统计学意义(P>0.05)[14]。

综上所述，NAs长期治疗CHB必然出现耐药[3]，及时进行耐药基因检测对耐药患者再治疗很重要。高耐药、低基因屏障药物序贯治疗容易导致多药耐药。LAM耐药患者再序贯ETV治疗容易导致ETV耐药。初始治疗时尽量选用强效、高耐药基因屏障药物，避免高耐药、低基因屏障药物序贯治疗才能减少耐药，特别是多药耐药的发生。