王培松

（东阿县人民医院心脏外科，山东 东阿 252200）

“平均住院日”是一项反映医院工作效率的指标，是卫生行政部门评价医疗机构的一项重要指标，也是三级医院评审的准入指标之一[1]。平均住院日的缩短，不仅可以使患者的住院费用减少，同时可以降低医院感染的发生率，保证患者安全，还能有效提高病床周转率和卫生资源的利用率，具有扩大医院社会效益和改善经济效益的双重作用。在综合医院中，心脏外科总的平均住院日普遍偏长，尤其是冠脉搭桥手术的住院日。目前中国冠脉搭桥手术量明显增加，但平均住院日较美国相比仍较长，目前中国冠脉搭桥平均住院日20天左右，美国仅7天[2]。在中国冠脉搭桥患者面临住院时间长，并发症多，住院费用高的诸多难题。其中医疗费用支付方式、入院病情和途径、术前住院天数、院内感染和手术切口愈合情况是影响冠脉搭桥患者平均住院日的主要因素[3]。为了适应国家医改需要，提高冠脉搭桥手术医疗质量，保证围术期安全，让冠脉搭桥手术患者得到低费用高质量的医疗服务，我们利用PDCA管理理论于2017年1月起从Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Act（处理）入手进行缩短平均住院日、提高医疗效率，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以未应用PDCA管理工具改进的2016年1月-12月住院的冠脉搭桥患者115例为对照组，以应用PDCA管理工具改进的2017年1月-12月的冠脉搭桥患者127例为观察组。

1.2 方法 对照组未应用 PDCA 管理工具，按传统的管理方法，仅制定了平均住院日的目标值，但无具体的实施计划。观察组应用PDCA管理工具进行实施，具体如下：

1.2.1 计划 （1）列出计划细节：使全科医师认识到缩短冠脉搭桥平均住院日重要性，组织全科人员运用头脑风暴法，明确影响平均住院日的因素并制定鱼骨图（图1）。①不可控因素：入院时患者病情的严重性、患者的文化程度、年龄、职业等都是不可控制的因素。②可控因素：a.相关制度及流程：制度及流程的制定是计划实施的前提。如会诊制度、疑难病例讨论制度等医疗核心制度，冠心病围术期诊疗常规，医疗、护理技术操作规范和流程的制定及贯彻执行情况，这些规章制度的制定及实施对缩短冠脉搭桥平均住院日至关重要，是可控制因素。b.外科技术水平：外科技术水平、新技术的开展及创新是缩短平均住院日的必要条件，如应用微创冠脉搭桥技术，患者术后3 d-4 d即可出院;应用腔镜取大隐静脉的方法，减少了患者术后疼痛及切口不良发生率，让患者可早期进行康复锻炼，减少了术后住院日。c.术后感染及并发症：术后感染、手术并发症不仅影响医疗质量，增加患者的痛苦和经济负担，且直接造成住院时间的延长。d.科室协做：团队合作，比如与心内科、糖尿病科、医技科等科室的协作。冠脉搭桥患者多来自心脏内科，术前准备均可在心脏内科完成。冠脉搭桥患者多合并糖尿病，并且未曾正规治疗，术后血糖控制是关系长期效果重要因素之一，待术后患者一般情况稳定后转糖尿病科进行治疗，可缩短术后平均住院日，并可对血糖控制起到重要作用。医技科室检查预约时间对平均住院日也存在影响。因此，科室之间的协作及紧密配合对平均住院日的缩短至关重要。（2）制定单病种质控指标:在院方层面，邀请质控科协助，制订与目前心脏外科现状相适应的的冠脉搭桥手术质量控制标准，并将平均住院日作为心脏外科医疗质量重点监测指标。我院质控科2017年对冠脉搭桥患者平均住院日提出了具体的要求，并且冠脉搭桥平均住院日与主管医生的绩效奖金相挂钩。

图 1 影响平均住院日的因素

1.2.2 执行 （1）建立相关制度及流程，科室全员培训并考核：建立缩短冠脉搭桥平均住院日的制度，完善缩短术前平均住院日的流程；对于影响术后住院日的主要并发症，制定相关预防流程，如术后切口保护流程，术中止血流程，围术期呼吸功能锻炼流程及实施细则。完善冠脉搭桥患者健康教育制度，患者对于冠脉搭桥手术的认识存在不足，有些患者出于个人目的痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续，也是导致术后住院时间延长的重要原因[4]。我们定期组织人员深入乡镇及社区医院进行冠脉搭桥知识教育，改善群众对冠心病手术及术后康复的认识。对于住院患者，护理每周定期开患者宣教会，进行冠心病知识的宣教及出院后的康复指导，让患者出院后进行科学的康复。对制定的制度及流程，全员培训学习，并考核。（2）科室协作：通过对现行就医流程进行优化，也能起到降低平均住院日的目的[5]，加强科室协作，优化就医流程，减少术前住院天数。减少手术前住院时间能降低病人的平均住院日，使病人节省住院费用[6]。内外科协同制定缩短冠心病患者术前平均住院日的措施及术后慢性合并症的内外科转诊协助流程。缩短术前检查的等待时间：①建立临床医疗及医技科室沟通制度，医务部每个月组织学习和协调，同时邀请质控科监督控制；②门诊完成相关检查；③优化住院后的辅助检查流程，减少不必要的等待；④医技科室合理安排人员，减少预约时间，缩短出具检查报告的时间。（3）提高护理总体工作效率，改善护理工作质量：护理在患者康复和治疗方面有举足轻重的作用，因此改善护理水平，对缩短平均住院日有巨大贡献。（4）加强围术期感染管理：建立冠脉搭桥围术期感染管理制度，严格执行无菌技术操作和围术期预防制度。对重点环节，如术前皮肤准备、患者口腔卫生、术中切口保护、营养支持、手卫生等加强监管降低感染发生率。加强抗生素的合理使用和监控，控制医院感染，减少并预防患者住院期间的并发症。（5）减少术后并发症发生率:影响术后住院日的主要并发症为肺炎、切口愈合不良、出血、引流管携带时间过长等，严重的并发症如术后桥血管血栓形成、术后心梗、低心排等致命并发症发生率非常少，对总体住院日影响小。尤其是术后感染并发症，患者手术后发生医院感染所致直接经济损失严重，平均住院日明显延长[7]。对于以上并发症，制定并完善相应的操作流程及制度，如术前呼吸功能锻炼制度、术后早期呼吸功能锻炼措施、术中切口保护及止血流程。制定的流程组织人员学习并考核。（6）开展新技术、新方法:开展新技术、新业务，开展微创冠脉搭桥技术。微创小切口冠脉搭桥较传统正中开胸手术具有创伤小、恢复快、住院时间短的等优点，大幅缩短住院时间。目前大的心脏中心开展。（7）优化管理：综合并优化干预措施可有效缩短平均住院日[8]。 推广临床路径管理和单病种管理，关注和强调单病种的平均住院日，将冠脉搭桥平均住院日作为单病种质量管理重点监测项目，每月汇总反馈，并总结改进。

1.2.3 检查与处理 质控科每月对所有冠脉搭桥患者的平均住院日指标进行考核，落实奖罚。科室对考核的结果进行分析，并将分析结果反馈给主管医生，督促其改进。

1.3 观察指标 对比两组的平均住院日、术后肺炎发生率、术后切口愈合不良发生率、病床周转次数、病床使用率医疗效率指标。病床使用率=期内实际占用总床日数÷期内实际开放总床日数。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 13.0软件进行统计分析，组间计数和计量资料比较分别行χ2和t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

观察组平均住院日、术后肺炎及切口愈合不良发生率明显少于对照组（P＜0.05），组病床周转次数明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。观察组病床使用率95.32%，高于对照组的92.11%。

表 1 两组平均住院日、并发症发生率、病床周转次数比较

3 讨论

平均住院日是一项能较全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院经济效益和病人切身利益等多方面状况的综合性指标[9]。有效缩短平均住院日，使病人节省费用，增加医院收入，提高医院的工作效率、社会效益和经济效益[10]。采取积极有效的措施，不仅可以降低平均住院日，更能切实减少冠脉搭桥患者的住院时间，降低患者医疗费用，也可加快病床周转、提升科室的整体运营效率。经过PDCA对冠脉搭桥平均住院日的持续质量改进，结果显示观察组平均住院日、术后肺炎及切口愈合不良发生率明显少于对照组（P＜0.05），观察组病床周转次数明显高于对照组（P＜0.05）。观察组病床使用率为95.32%，高于对照组的92.11%。这说明通过应用PDCA管理工具，冠脉搭桥患者平均住院日明显下降。冠脉搭桥患者平均住院日从2016年的15.7 d下降至2017年的9.4 d；平均术后住院日由10.1 d缩短至5.4 d。冠脉搭桥平均住院日的缩短使医疗资源得到更为有效的利用，即用同样的医疗资源可以为更多心脏患者提供了医疗服务，社会效益明显提高。综上所述，应用PDCA管理工具缩短冠脉搭桥平均住院日的是切实有效的。