张晨奕

【摘 要】目的：探讨日间手术治疗子宫黏膜下肌瘤行宫腔镜下电切术与住院手术的差别。方法：回顾性分析2018年1月至2018年5月在浙江大学医学院附属妇产科医院收治并行宫腔镜手术治疗的82例子宫黏膜下肌瘤患者，其中日間病房手术组患者36例作为实验组，妇科住院病房手术组患者46例作为对照组。对两组患者年龄、BMI、术前侯床时间、住院时间、手术时间、住院总费用、术前检查费、西药费、手术治疗费、护理费、肌瘤直径、术后并发症发生情况、再入院情况等方面进行比较。结果：两组间患者年龄、BMI、手术时间、手术治疗费、西药费、肌瘤直径等差异无统计学意义（P均>0.05）；实验组患者术前侯床时间、住院时间较住院手术组明显缩短；前者的住院总费用、术前检查费用、手术治疗费、护理费显著少于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）；两组术后均无并发症发生，无再入院病例。结论：日间手术治疗子宫黏膜下肌瘤行宫腔镜下电切术在严格把握患者准入标准的前提下，有利于降低患者医疗费用，减少患者等待及住院时间，缓解“看病难、看病贵”的医患矛盾，具有广阔发展前景，值得大力推广。

【关键词】日间手术；子宫黏膜下肌瘤；宫腔镜手术

【中图分类号】

R821.4+2 【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）12-001-01

子宫肌瘤是女性生殖器最常见良性肿瘤，常见于30岁以上的育龄期妇女，国外统计临床患病率约25%[1]。随着医学影像技术的更新发展，实际患病率可能更高。子宫黏膜下肌瘤占子宫肌瘤总数10%～15%，因为其向宫腔方向生长，易引起经量增多、经期延长、继发贫血、腹痛、不孕或流产等[2]。近年来，随着国家大力推广日间手术治疗模式，宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切除术已越来越多的在各级医院的日间手术中心得到开展。本研究通过比较日间手术与住院手术两种不同治疗模式下子宫黏膜下肌瘤患者临床资料，为日间手术的改进和推广提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2018年5月在浙江大学医学院附属妇产科医院收治并行手术治疗的82例子宫黏膜下肌瘤患者，其中日间病房手术组患者36例作为实验组，妇科住院病房手术组患者46例作为对照组。

1.2 子宫黏膜下肌瘤日间手术纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄≤65岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，无明显心肺疾病、高血压患者近期血压稳定；妇科超声提示子宫黏膜下肌瘤，且肌瘤直径≤5cm；血红蛋白≥70g/L。

1.2.2 排除标准 急性生殖道感染，宫颈萎缩、宫颈瘢痕、估计宫颈扩张困难者，恶性肿瘤，糖尿病（空腹血糖>7.1mmol/L，血红蛋白<70g/L，高血压控制不佳、青光眼，严重心肺肾功能不全不能耐受手术，ASA>Ⅱ级者，患者沟通困难、拒绝日间手术，无可授权成年人陪护。

1.3 治疗方法

1.3.1 日间手术组 告知日间手术流程及注意事项，征得患者知情同意，完善术前常规检查，麻醉科门诊进行术前评估，确定麻醉方式。不符合日间手术纳入标准者转普通住院预约手术。符合日间手术纳入标准者，持住院证预约住院并确定日间手术时间。手术时间一般为月经干净后14天内。手术日当天办理入院手续，完善各项病历文书，签署知情同意书后进行手术。患者术前禁食8小时、禁饮2小时，术前1小时米索前列醇200 （g舌下含服，术前30分钟静滴抗生素预防感染，术后加用一次抗生素静滴预防感染。常规手术在当日16点前结束，术后根据麻醉方式及手术情况决定送麻醉术后恢复室（PACU）或直接返回日间病房。如送PACU，手术医师及麻醉医师评估无离室禁忌后方可送回日间病房观察，若无异常病情变化，进行出院评估及出院宣教，24 小时内办理出院。若术中或者术后出现并发症、基础疾病加重需进一步治疗，优先转相关病房住院治疗。出院前主治医生根据患者病情制定个体化治疗方案并带药出院。出院后护理部在第 1、3、7 天对患者进行微信、短信或电话随访。患者术后2周电话或来院咨询病理报告结果，术后3月月经干净后来院复诊，妇科B超评估手术效果。

1.3.2 住院手术组 住院患者诊疗流程：妇科或专科门诊开住院证，住院预约中心登记预约。等候通知入院。妇科住院后完成相关术前检查，排除手术禁忌，签署知情同意书。安排手术，等待手术日进行手术，术后治疗、观察及出院评估，主治医生制定个体化治疗方案带药出院。出院后7天护理部对患者进行微信、短信或电话随访。患者术后2周电话或来院咨询病理报告结果，术后3月月经干净后来院复诊，妇科B超评估手术效果。

1.4 观察指标 观察比较两组患者人均术前侯床时间、手术时间、住院时间、住院总费用、护理费、术前检查费、西药费、手术治疗费、肌瘤直径、术后并发症发生情况、再入院情况等方面进行比较。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19的统计学软件进行观察指标数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

日间手术组患者共36例，其中0型黏膜下肌瘤7例，Ⅰ型21例，Ⅱ型8例，妇科住院手术组患者共46例，其中0型黏膜下肌瘤13例，Ⅰ型29例，Ⅱ型4例。日间手术组患者术前侯床时间、住院时间较妇科住院手术组明显缩短；前者的住院总费用、术前检查费用、手术治疗费、护理费显著少于后者，差异有统计学意义（P均<0.05）。两组间患者年龄、BMI、手术时间、手术治疗费、西药费、肌瘤直径等差异无统计学意义（P均>0.05）；两组术后均无并发症发生，无再入院病例。以上结果见表1。

3 讨论

日间手术（day surgery），又称非住院手术（ambulatory surgery），最早由苏格兰小儿外科医生James Nichol提出，并于1909年在《英国医学杂志》报道了这种手术模式[3]。它与传统门诊手术的根本区别在于：日间手术主要是将传统需要住院进行择期手术转向非住院手术模式。与传统门诊手术相比，日间手术种类更多，手术时间更长，技术要求更先进，麻醉方式更多样，围手术期患者管理更严格。有数据统计2006年美国、加拿大等国的日间手术量已占总手术量的90%[4， 5]。

目前国外几乎所有的微创手术均采用日间手术治疗模式。这种模式不但减少住院时间，增加床位周转率，降低了住院治疗费用，提高了患者满意度。与此同时，日间手术与术后快速康复相结合，通过手术、麻醉、护理等多学科团队合作，减少患者创伤及应激，加强患者术后疼痛管理，减少患者麻醉及术后并发症发生，加快患者术后恢复，推动日间手术的进一步发展和普及。

尽管日间手术治疗模式具有非常显著的优点，但在实际开展中仍面临不少问题。首先，国外多数日间手术均在日间手术中心完成，国内只有部分医院拥有独立的日间手术中心，包括日间病房、日间手术室等，多数医院的日间手术管理由不同临床手术科室具体负责[6]。由于我国医疗收费“轻人力，重材料”的特点，如果医院管理层不能调动日间手术各科室医务人员的工作积极性，沒有给予有效的激励措施，日间手术的开展，往往只是一个行政命令，举步维艰。其次，目前国内大部分地区的医疗保险基于所谓的门诊和住院的分类支付模式，从而将疾病诊治分割为两个阶段。通常来说日间手术的术前检查部分在门诊进行，而日间手术治疗部分则属于住院治疗。在我国很多地区的医保政策规定只有住院治疗产生的费用能够医保报销。因此相当一部分患者为了节省开支而选择传统住院检查及治疗，由此不可避免地导致床位的无效占用，降低了床位利用率，加剧了“住院难”的情况。针对这类情况，我们医院已于2018年1月通过与当地医保中心协商，开展了医保反向结算的模式，使日间手术全部纳入住院报销范围，最终达到医疗资源的合理分配。最后日间手术开展的根本在于医疗安全，对于病种需建立严格明确的纳入和排除标准；对于存在多种内外科合并症、慢性疾病者需排除，建立制定完善日间手术流程，对单一病种建立标准化治疗术式，如子宫黏膜下肌瘤的标准术式即为宫腔镜手术。完善并执行严格的日间手术退出及转住院流程，

应对各种医疗突发情况，切实保障患者医疗安全。

综上所述，日间手术宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术能够降低患者医疗费用，减少患者手术等待及住院时间，能够缓解“看病难、看病贵”的医患矛盾，对比国外日间手术发展经验，具有广阔发展前景，值得大力推广。

参考文献

[1] Stewart， E.A.， Uterine fibroids. Lancet， 2001. 357（9252）： 293-298.

[2] 谢幸、苟文丽， 妇产科学.第 8版 版. 2013， 北京： 人民卫生出版社. 310-312.

[3] 安燚、王振军， 日间手术的概念和基本问题. 中国实用外科杂志， 2007（1）： 38-40.

[4] C. Toftgaard， G. Parmentier， International terminology in ambulatory surgery and its worldwide practice. Day Surgery Development and Practice， 2006： 35-59.

[5] K. Philip Beverly， Day Care Surgery： The United States Model of Health Care. Ambulatory Surgery， 2012. 17： 81-82.

[6] 缪传文、钟力炜、王理伟等， 不同管理模式在日间手术中的应用实践. 中国医院管理， 2015（3）： 21-22.