刘辉，肖德权，刘庆仪，肖泽文，龚衍

(江西省赣州市第五人民医院；江西省赣州市妇幼保健院乳腺科，赣州 341000)

乳头溢液是乳腺疾病的常见症状之一，占乳腺疾病的7%～10%，目前我们普遍诊断乳头溢液病因主要是通过乳管镜检查。虽然乳管镜能在直视下观察乳腺导管内的病变，而且清晰度也较高，但因受其自身长度及直径的影响，往往难以到达4级以上及末梢乳管，所以这部位的病变就成为了检查的盲区[1，2]。然而正好超声弥补了这一乳管镜检查的盲区。因此将这两种检查方法联合应用，能有效降低乳管内外病变的漏误诊率，提高其检出率。然而国内将超声与乳管镜联合应用于乳头溢液性病变的临床诊断鲜有报道。本研究对2014年4月-2016年4月在赣州市妇幼保健院乳腺科就诊的100例乳头溢液的患者采用乳管镜检查联合乳腺超声诊断的临床资料进行回顾性研究分析。从而得出提高乳头溢液检出率的方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月-2016年4月在赣州市妇幼保健院乳腺科就诊并经手术病理证实的100例乳头溢液患者，分别应用3种检查方法：乳腺超声检查、乳管镜检查、乳管镜联合超声检查。年龄为 26～64 岁，平均(40.67±7.37)岁，均为女性，左乳溢液49例，右乳溢液51例，血性溢液36例，黄褐色溢液25例，浆液性15例，透明溢液24例。术后病理证实为良性病变73例；恶性病变27例，为乳腺导管内癌。

1.2 仪器 应用泰瑞声u3300型彩色多普勒超声仪器，10-14MHz线性高频探头；采用FVY-780纤维乳管内镜，直径0.75mm。

1.3 检查方法

1.3.1 乳腺超声检查 患者取仰卧位，充分暴露双乳，探头以乳头为中心进行连续性放射状扫查，观察导管有无扩张，如有扩张者将详细记录其扩张程度形状位置及走向，然后重点观察扩张的乳腺导管内有无实性病变，如有则测量其大小，观察其外形、内有无钙化及血流等情况，最后扫查双侧腋窝及锁骨下区域，观察有无淋巴结肿大。

1.3.2 乳管内镜检查 先打开电源显示器及主机电源并检查光源，观察图像是否正常清晰。然后嘱病人平卧位，术野处常规消毒铺巾，扩张乳管开口，提起乳头，寻找溢液乳管开口并插入4号平头针，乳管内注入0.5%-1%利多卡因0.2-1ml，再插入眼科用泪囊探条，由细到粗逐步扩张乳管开口至0.8-0.9mm，并将探条适当留置使溢液乳管扩张充分。然后将乳管纤维内镜置入溢液乳管口5-10mm时，再向乳管内镜内置导水孔中注入0.9%氯化钠注射液，通过显示屏一边观察乳管内腔，一边缓慢插入内镜，并将持续一定的压力维持乳管扩张，充盈满意后即可看到乳管内腔，一边观察一边缓慢循内腔进镜，然后沿着乳管分支逐级观察，并依次记录病变导管的部位、开口、数目、大小、颜色、结构形态、出血状况以及其所占管腔的空间比，还有终末导管是否有新生物及分泌物等。所有的患者超声乳管纤维内镜检查报告均采用双盲法进行评价，并于两名以上高年资的主治医师会诊后出具检查报告。

1.4 观察指标 以病理诊断结果为金标准，分别观察乳腺超声、乳管内镜、超声联合乳管镜3种检查方法诊断乳头溢液疾病的准确率；并与手术病理结果进行对比，分析3种检查方法的符合率和漏误诊率情况。

1.5 统计学处理 应用医学统计学软件SPSS 17.0对所得数据分析进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声联合乳管镜检查乳腺导管内癌准确率为96.3%，明显高于单独使用乳腺超声、乳管镜检查方法的70.4%、81.5%，经比较有统计学意义(P＜0.05)，见表1。100例100条乳管都有不同程度的扩张，导管内径1.5-4.1mm。乳腺超声检查方法诊断乳管扩张症、乳头状瘤、乳头状瘤病、乳管炎、乳腺导管内癌的准确率分别为100%、88.5%、70.0%、71.4%、70.4%；乳管镜检查方法诊断乳管扩张症、乳头状瘤、乳头状瘤病、乳管炎、乳腺导管内癌的准确率分别为100%、90.0%、76.2%、85.7%、81.5%；超声联合乳管镜检查方法诊断乳管扩张症、乳头状瘤、乳头状瘤病、乳管炎、乳腺导管内癌的准确率分别为 100%、100.0%、100%，85.7%、96.3%。 其中病例经超声联合乳管镜检查诊断为乳头状瘤，手术后经病理证实。超声、乳管镜、超声联合乳管镜的漏误诊率分别为 15.0%（15/100）、9.0%（9/100）、2.0%（2/100）；超声联合乳管镜检查漏误诊率显著低于超声、乳管镜，差异有统计学意义（χ2=11.76，P＜0.01；χ2＝6.36，P＜0.05）；超声误诊率明显高于乳管镜，差异有统计学意义（χ2＝8.39，P＜0.01）。

表1 3种检查方法诊断乳头溢液疾病准确率比较

3 讨论

乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，并占乳腺疾病门诊的7%～10%，发生率仅次于乳腺肿物和乳痛症，虽然乳头溢液的发病率较低，但长期临床工作实践中证实对乳头溢液病因诊断是早期诊断乳腺疾病必不可少的，尤其是应用在诊断乳腺导管内病变具有非凡的临床价值[3]。目前我们对于女性常见的乳房肿块、乳痛及乳头溢液三大症状的诊断主要的辅助检查乳腺彩超、钼靶、X线乳腺导管造影或脱落细胞学进行检查，但这些检查都有相应的盲区及缺陷，对早期乳腺导管内病变的诊断及鉴别能力也相对有限[4]。因为通过对病变乳管的检查，可以发现癌前病变和早期乳腺癌。但是需要在解决了乳头溢液诊断的两大问题：一是乳头溢液的病因分析；二是乳管内病变的定位的前提之下完成。近些年来，对乳头溢液的检查方法仅局限于溢液涂片细胞学检查、选择性导管造影和乳腺高频彩超等传统方法，但这些检查方法都不能直观地反映乳管内病变情况，导致其诊断率低，难以提供有效的临床帮助。所以对此疾病的正确诊治仍是临床上一大难题。

乳腺纤维内镜的临床应用就很好地解决了这一大难题，目前乳管镜检查已经慢慢取代乳管造影，因为其具有操作方便、创伤小、直观的优点，更能有效地提高乳管内病变的诊断率，将成为乳头溢液病因诊断的首选方法。而且通过对本研究分析发现超声联合乳管纤维内镜检查诊断乳腺导管内癌的准确率达到96.3%，明显高于单独应用乳腺超声检查的70.4%；乳管纤维内镜对乳头溢液疾病良恶性病变诊断的准确率为81.5%，高于乳腺超声的70.4%。同样本研究也证实，超声联合乳管镜检查乳管内病变漏误诊率2.0%，符合率为98.0%，较王勤勇等[5]报道的符合率（导管扩张征92.4%，乳头状瘤93.3%，乳头状瘤病66.7%，乳腺导管内癌66.7%）高。乳管纤维内镜的临床应用，为临床上乳房和腋窝不可触及包块但又伴有乳头溢液的早期诊断提供了依据[12]。在治疗上，改变了部分乳头溢液患者的手术指征，也同时让一部分乳腺导管扩张或炎症患者避免了不必要的手术切除。对手术操作也进行了修改，废弃了以前传统的盲目的乳房单纯切除或扩大的乳腺小叶切除，取而代之是采用了精细的小范围的乳腺病变导管切除。总之，乳管纤维内镜作为一种微小的内镜应用于乳头溢液疾病的诊断，可以大幅度地提高乳管内病变的诊断率，有助于我们对把握乳腺导管内病变的发生、发展、演变过程有新的认识和提高，同样也为乳腺癌的早期发现及早期诊断提供了一条崭新的途径。这也充分说明了乳管纤维内镜在诊断乳头溢液疾病方面具有较高的临床实用性。

因为乳腺纤维导管内镜是可以在直视下观察到乳腺导管内病理解剖学改变，进而可以早期发现较小的病灶并明确导管内病变的部位、生长方式以及病灶表面情况，提高了乳腺导管内占位性病变的检出率[6，7，10]。但是该检查方法唯一的缺点就是难以观察导管外病变的具体情况，对于乳腺疾病向导管外生长的及其周围内部血流情况都无法做出相对精确的评估，所以乳管镜检查也存在一定漏诊及误诊率[8，9，11]。乳腺超声检查虽然在检出导管内早期病变判断导管扩张程度方面不及乳管纤维内镜，但是其能直观地显示扩张的乳腺导管和导管扩张的部位形态占位病变回声变化，及其内部血流信号等情况，这正恰好弥补了乳管纤维内镜无法观察到导管外病变的缺点，所以若能将两者联合起来优势互补，就能有效地降低乳管内外病变的漏误诊率，提高其诊断率，同样两者联合检查的准确性也较二者单独应用高，因此这样就为乳头溢液的病因诊断、临床手术提供了一种新的应用模式。本研究也证实了超声检查联合乳管纤维内镜检查方法在诊断乳头溢液疾病乳腺导管内癌的准确率高达96.3%，远比单独应用超声检查法的70.4%和乳管内镜检查法的81.5%高，差异具有显著的统计学意义(P＜0.05)。

因此，能在临床上将乳腺超声与乳管纤维内镜相联合，在超声辅助乳管镜检查两者的优势互补，充分应用其优势定能在乳头溢液疾病的诊断方面产生1+1大于2的效果，为乳头溢液的病因诊断、临床手术提供一种新的应用模式，也为临床发现乳腺癌前病变及早期乳腺癌提供了一条崭新的思路。