黄家平 钟先荣

[摘要] 胃肠道间质瘤是一组常见的消化道间叶源性肿瘤，常缺乏特异性的临床表现。近年，随着内镜诊断及微创技术的进步，对胃肠间质瘤病例的诊断逐渐增多，内镜下微创治疗亦得到明显的发展。现就胃肠道间质瘤的内镜诊断治疗进展综述如下。

[关键词] 胃肠道间质瘤；内镜；诊断；治疗

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（b）-0196-03

Endoscopic Diagnosis and Treatment Progress of Gastrointestinal Stromal Tumors

HUANG Jia-ping1， ZHONG Xian-rong2

1.Department of Gastroenterology， Hezhou Peoples Hospital， Hezhou， Guangxi， 542899 China； 2.Minimally Invasive Surgery， the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical College， Guilin， Guangxi， 541001 China

[Abstract] Gastrointestinal stromal tumors are a group of common gastrointestinal mesenchymal tumors that often lack specific clinical manifestations. In recent years， with the advancement of endoscopic diagnosis and minimally invasive techniques， the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors has gradually increased， and minimally invasive treatment under endoscopy has also developed significantly. The following is a summary of the progress of endoscopic diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors.

[Key words] Gastrointestinal stromal tumors； Endoscopy； Diagnosis； Treatment

胃腸道间质瘤（gastrointestional stromal tumor，GIST）是起源于向Cajal间质细胞分化的原始间叶细胞或幼稚性干细胞，是最常见的胃肠道间叶性肿瘤，占间叶源性肿瘤的18%，占消化道肿瘤的1%[1]。GIST是具有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性生物学行为的肿瘤。依据欧洲临床肿瘤协会（ESMO）制定的危险度分级标准和《2013版WHO软组织肿瘤分类》修订，根据肿瘤大小、核分裂象计数及发生部位进行分级，将其危险度分为：极低危、低危、中危和高危4个等级。GIST最常见部位为胃，其次为小肠。既往GIST基本采用外科手术方式进行切除，近年来随着内镜技术及内镜附件的发展使得内镜下治疗GIST成为可能。现就近年来内镜对GIST的诊治进展做一综述如下。

1 诊断

1.1 消化内镜

GIST多起源于固有肌层，胃镜下常被描述为黏膜下隆起型病变，内镜下常规活检常难以取到病变组织，故难以做出定性诊断。

1.2 超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）

EUS是诊断胃黏膜下肿瘤最准确的方法，在EUS下常表现为源至固有肌层或黏膜肌层的低回声病灶，病灶内部回声均匀。一项将胃间质瘤内镜超声图像的亮度值及异质性进行数字化定量分析，发现其诊断GIST的特异度为80.0%，敏感度为94.0%，准确度为90.8%[2]，故EUS对GIST的诊断具有极高的价值。但单独的EUS影像学特征诊断GIST的准确性与超声内镜医师个人的经验有关。Yamashita等[3]运用造影增强超声内镜观察GIST内新生大血管的特征对间质瘤的侵袭危险性进行了评估，因此，EUS还可以对GIST的侵袭危险性进行评估，对明确治疗方案的选择具有明显的指导作用[4]。

1.3 EUS引导下细针穿刺活检术（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）

EUS-FNA能确定GIST的组织学诊断及恶性程度，结合细胞学、免疫组化等方法可提高诊断的准确性。但对胃肠间质瘤进行EUS-FNA，有导致间质瘤的破溃、出血及增加肿瘤播散的风险可能性。但Jenssen等[5]研究认为超声引导下穿刺活检安全可行，其发生播散的风险为0.003%～0.009%，几乎可以忽略不计。Tamura等[6]认为对于有条件的医院可行GIST现场EUS-FNA穿刺组织快速病理诊断以指导治疗。

2 治疗

2.1 内镜套扎术

套扎术适用于瘤体较小，即<1.2 cm的GIST，谢巧玉等[7]报道61例胃固有肌层来源的小间质瘤进行套扎，然后用圈套器沿套扎环下方切除套扎的肿瘤组织，再用金属夹闭合切除的创面，术后病理提示所有肿瘤包膜完整，为极低或低度恶性间质瘤，术后随访未见肿瘤复发。尽管对于体积较小的GIST究竟是选择随访还是切除，目前仍存在争议，但是由于其被认为具有非定向分化及潜在恶性的生物学特点，因此不管肿瘤大小都有必要对其进行切除治疗。

2.2 内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）

ESD常用于胃肠道大块病损黏膜的切除治疗，亦可用于胃肠道黏膜下肿瘤的微创治疗。ESD治疗有其适应证：肿瘤直径应<5 cm；超声内镜和CT显示肿瘤呈腔内生长，内部回声均匀，包膜完整；CT检查未发现转移灶。谈秋慧等[8]运用ESD治疗27例胃固有肌层肿瘤，全部病例均在内镜下完整切除，肿瘤直径5～30 mm，术后病理提示26例为GIST，1例为平滑肌瘤；宋伟等[9]报道ESD治疗56例胃间质瘤患者，54例完整切除，2例因穿孔、大出血转外科行开腹手术。切除肿瘤直径<3 cm，术后病理均为间质瘤。

2.3 内镜黏膜下挖出术（endoscopic submucosal excavation，ESE）

内镜黏膜下肿物挖出术是2008年由我国学者命名，是将ESD技术延伸应用于治疗消化道固有肌层GIST。李江虹等[10]报道61例胃食管连接处固有肌层肿瘤患者，应用ESE治疗39例，内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER） 治疗22例，术后病理提示其中GIST9例，平滑肌瘤52例，ESE术后迟发性出血1例在内镜下治疗得到控制；吴正奇等[11]采用ESE将33例确诊的SMT均完整切除，其中胃肠平滑肌瘤6例，间质瘤26例，梭形细胞肿瘤1例，术后1例发生消化道出血、2例发生消化道穿孔，均在内镜下运用钛夹成功得到解决，术后随访6～12个月33例均复查，未见肿瘤复发及转移；吕国恩等[12]运用纵行切口与环形切口2组进行对比在ESE术下治疗的48例上消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT），全部病例均成功进行ESE手术，术中2例出现穿孔内镜下用钛夹成功夹闭，术后1例出现延迟性出血，经禁食、积极抑酸等治疗后出血控制，病理其中胃间质瘤17例，术后未见并发症发生，故ESE治疗胃GIST是安全而有效。

2.4 内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）

EFTR是对包括浆膜层在内的病变组织进行全层切除，故用EFTR治疗消化道间质瘤必然导致消化道穿孔，是治疗过程中的人为穿孔或主动性穿孔，术后在内镜下应用鈦夹或钛夹联合尼龙绳荷包缝合技术对手术所致穿孔进行修补，故消化道穿孔可以得到有效解决。廖湘祁等[13]通过对34例胃固有肌层肿瘤病例均成功进行EFTR治疗，术后病理其中33例为胃间质瘤，1例为胰腺组织，术后均在内镜下成功进行创面修补，无并发症发生。刘靖正等[14]利用体外牙线牵引辅助EFTR治疗96例SMT患者，其中间质瘤62例，肿瘤均完全切除，无明显并发症，故EFTR治疗胃间质瘤是安全和有效的；且EFTR治疗后所致的医源性穿孔在内镜下通过金属钛夹或钛夹联合尼龙绳荷包缝合技术进行创面的修补是安全和有效的。

2.5 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）

STER技术用于治疗SMT是保持黏膜面完整的基础上一次性完整切除上消化道SMT，术后能提供完整病变组织病理学诊断资料，并能降低消化道瘘和胸腔、腹腔穿孔感染的概率。STER最初主要用于治疗位于食管和贲门且直径<3.5 cm的固有肌层SMT。STER技术除贲门部SMT外，近贲门的胃底和胃体部位、胃窦大弯侧及胃体小弯侧的SMT均可尝试STER治疗。徐美东等[15]运用STER治疗来源于固有肌层的上消化道SMT患者26例，均成功切除所有SMT，术后病理诊断为间质瘤7例，平滑肌瘤17例，其余血管球瘤、神经鞘膜瘤各1例，无严重并发症，随访无病变残留或复发，故STER技术治疗包括GIST在内的固有肌层的上消化道SMT是安全有效的。

2.6 腹腔镜和内镜联合手术（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）

对于部分向腔内生长的GIST，单独使用腹腔镜技术在术中难以判断肿瘤的具体部位，故LECS的优势在于具有对肿瘤定位清晰，避免过大的手术范围；对GIST能做到精确切除。周宇等[16]通过对90例胃间质瘤患者用内镜、腹腔镜与双镜联合手术三种方式进行比较，认为对于直径<3 cm的胃间质瘤，单独内镜下胃间质瘤切除具有术中出血量少、手术时间短及住院时间短的优势；直径3～5 cm的胃间质瘤，双镜联合与单独腹腔镜手术疗效相近，但创伤更小、出血量更少。

综上所述，内镜治疗GIST的适应证尚无明确定论，对肿瘤大小、生长方式等标准的评估尚未达成共识，一般认为，对于直径小于3.0 cm瘤体的GIST适合内镜下治疗；直径在5.0 cm以下的且无转移的胃间质瘤内镜下切除治疗认为是安全的；但直径超过5.0 cm胃巨大间质瘤有高度危险的可能性，应采取外科手术方式治疗。然而，目前多以单中心、小样本、回顾性研究或动物实验为主，缺乏多中心联合、大样本的疗效分析及长期随访资料，仍需进一步积累研究方可综合评估内镜的治疗价值。

[参考文献]

[1] Scherübl H，Faiss S，Knoefel WT，et al.Management of early asymptomatic gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J].World J Gastrointest Endosc，2014，6（7）：266-271.

[2] Kim GH，Kim KB，Lee SH，et al.Digital image analysis of endoscopic ultrasonography is helpful in diagnosing gastric mesenchymal tumors[J].BMC gastroenterology，2014，14（1）：7.

[3] Yamashita Y，Kato J，Ueda K，et al.Contrast-enhanced endoscopic ultrasonography can predict a higher malignant potential of gastrointestinal stromal tumors by visualizing large newly formed vessels[J].J Clin Ultrasound，2015，43（2）：89-97.

[4] 彭春燕，吕瑛，徐桂芳，等.术前超声内镜对胃间质瘤的诊断及侵袭危险性评估价值研究[J].中华消化内镜杂志，2015， 32（6）： 361-366.

[5] Jenssen C，Alvarez-sanchez MV，Nappleon B，et al.Diagnostic endoscopic ultrasonography：assessment of safety and prevention of complications[J].World J Gastroenterol，2012，18（34）：4659-4676.

[6] Tamura T，Yamashita Y，Ueda K，et al.Rapid on-site evaluation by endosonographers during endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration for diagnosis of gastrointestinal stromal tumors[J].Clin Endosc，2017，50（4）：372-378.

[7] 谢巧玉，张德强，王胜炳，等.超声内镜辅助套扎切除胃固有肌层来源小间质瘤的临床研究[J].中华消化内镜杂志.2016，33（10）：672-675.

[8] 谈秋慧，詹晓娟，谢军培，等.内镜黏膜下剥离术治疗胃肠间质瘤的疗效分析[J].临床消化病杂志，2015，27（3）：154-156.

[9] 宋伟，杨晓钟，戴伟杰.内镜黏膜下剥离术治疗胃间质瘤的有效性及安全性分析[J].中国内镜杂志，2016，22（11）：88-91.

[10] 李江虹，刘枫，施新岗，等.内镜黏膜下肿物挖出术及内镜经黏膜下隧道肿物切除术治疗胃食管连接处固有肌层肿瘤的对比分析[J].中华消化内镜杂志，2017，34（3）：173-176.

[11] 吴正奇，卢林芝，张志镒，等.内镜黏膜下剜出术治疗胃间质瘤[J].中国微创外科杂志，2016，16（5）：421-423.

[12] 吕国恩，邹文书，梁宇通，等.纵行切口在内镜黏膜下挖除术治疗上消化道 黏膜下肿瘤的疗效分析[J].临床肿瘤雜志：电子版，2016，8（6）：72-75.

[13] 廖湘祁，唐岸柳，肖定华，等.内镜全层切除术在34例胃固有肌层肿瘤治疗中的应用[J].中南大学学报：医学版.2016，41（3）：282-286.

[14] 刘靖正，胡健卫，任重，等.体外牙线牵引辅助在内镜全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤中的应用[J].中国内镜杂志，2017，23（9）：94-98.

[15] 徐美东，姚礼庆，周平红，等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探[J].中华消化内镜杂志，2011，28（11）：606-610.

[16] 周宇，宋树祥，陈平，等.胃间质瘤腹腔镜、内镜与双镜联合手术的临床对比研究[J].临床外科杂志，2015，23（10）：750-752.

（收稿日期：2018-04-16）