曾彦恺 王永锋 邢金春

[摘要] 目的 研究自制可视穿刺针联合输尿管通道鞘治疗肾结石患者临床疗效。 方法 回顾性分析2015年1月—2018年2月在该院接受自制可视穿刺针联合输尿管通道鞘治疗的50例肾结石患者，其中男33例，女17例，所有患者均采用自制可视穿刺针联合输尿管通道鞘进行治疗，分析患者手术和术后情况。 结果 选取的50例患者均穿刺成功，且所有患者均为单一通道。术中输尿管通道鞘引流均通畅，结石粉末和碎块均经输尿管通道鞘排出。患者手术时间均在25～125 min，平均（48.6±21.3）min。术后VAS评分1～6分（2.5±1.1）分。其中有4例患者因血尿（Clavien I）在医院接受保守治疗，其余的患者均于術后第1天出院。 结论 自制可视穿刺针联合输尿管通道鞘治疗肾结石患者疗效显著，也无严重并发症，值得临床推广应用。

[关键词] 自制可视穿刺针；输尿管通道鞘；肾结石；VAS评分

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（b）-0034-03

The Effect of Self-made Visual Puncture Needle and Ureteric Channel Sheath on the Treatment of Kidney Stones and Its Effect on VAS Score

ZENG Yan-kai， WANG Yong-feng， XING Jin-chun

Urology Department， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361003 China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of self-made visual puncture needle and ureteric channel sheath in the treatment of patients with kidney stones. Methods 50 patients with renal stone who underwent self-made visual puncture needle combined with ureter channel sheath in the hospital from January 2015 to February 2018 were retrospectively analyzed， including 33 males and 17 females. All patients were self-made. The puncture needle was combined with the ureteropelvic tunnel sheath for treatment and the patient's surgical and postoperative conditions were analyzed. Results All 50 patients were successfully punctured and all patients had a single channel. Intraoperative ureteral access sheath drainage was smooth， and stones powder and fragments were excreted through the ureter channel sheath. The operation time of patients was 25～125 min， with an average of （48.6±21.3）min. Postoperative VAS scores were 1～6 （2.5±1.1） points. Among them， 4 patients received conservative treatment in the hospital for hematuria （Clavien I）. The remaining patients were discharged on the first postoperative day. Conclusion Self-made visual puncture needle combined with ureteric channel sheath for treatment of kidney stones is effective and no serious complications， worthy of clinical application.

[Key words] Self-made visual puncture needle； Ureter channel sheath； Kidney stones； VAS score

肾结石是泌尿系统结石患者发病率最高的疾病，占泌尿系统结石总数的86%[1-2]。目前，经皮肾穿刺取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是临床治疗肾结石患者常用的方式，但由于该治疗方式会引起通道扩张，因此易出现肾出血这样的并发症。而采用可视穿刺针则不需要扩张，可“一步”获得皮肾通道并进行碎石治疗，联合输尿管通道鞘有利于术中冲洗液和碎石的排出，可避免术后疼痛、肾内高血压和输尿管梗阻等并发症的发生[3-4]。为探讨自制可视穿刺针联合输尿管通道鞘治疗肾结石患者临床疗效，该研究回顾性分析了2015年1月—2018年2月该院50例该病例治疗结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在该院接受自制可视穿刺针联合输尿管通道鞘治疗的50例肾结石患者，其中男33例，女17例，年龄均在30～64岁，平均年龄（46.4±13.4）岁。50例患者均为单侧肾结石患者，其中左侧28例，右侧22例。患者均签署手术同意书，并知晓病情，同时所有病例均经过伦理委员会批准。纳入标准：1.0～1.5 cm的单个肾结石或肾盏+肾盂结石并能经单一穿刺通道完成碎石者。排除标准：①严重心肺功能不全患者；②怀孕患者；③活动性泌尿系统感染患者；④有开放性肾手术史、输尿管狭窄、重度肾积水等患者。

1.2 方法

1.2.1 可视穿刺构成 自制可视穿刺针的构成：①外径1.6 mm，周径4.85 Fr的16G穿刺针；②直径0.8 mm，周径2.4 Fr的集成光学纤维束；③2个三通接头。

1.2.2 手术方法 患者先取斜仰卧截石位，手术区域消毒铺巾。先于患者尿道置入Wolf Fr 8/9.8半硬输尿管镜，于患侧输尿管置入软头超滑导丝，输尿管镜沿着导丝置入进行探查，评估患者输尿管直径，判断患者输尿管口至肾盂输尿管连接处的长度，后将输尿管镜退出。

选择合适的输尿管通道鞘（Fr 11/13、Fr 12/14或Fr 13/15）沿着导丝置入，高度至患者肾盂输尿管连接处。内芯暂不退出。B超引导穿刺针穿刺，通常结石所在的肾盏为目标肾盏。若有必要扩张肾集合系统则可通过通道鞘内芯向患者肾内注入生理盐水。穿刺过程中，生理盐水持续通过穿刺针接头灌注，同时通过显示器观察穿刺针经过的全过程（包括皮下组织、胸腰筋膜和目标肾盏）。确保穿刺进入目标肾盏并确认结石为穿刺成功。确认穿刺成功后，通过穿刺针置入276 μm的激光光纤，并将其能量设置为（1.0 J，30 Hz），边冲洗边进行碎石治疗。不进行粉末化，但尽量小颗粒化，便于通过通道鞘排出。碎石手术结束后，均经尿道留置输尿管支架及尿管。对所有患者的结石成分进行分析。

1.3 术后评价指标

①手术后1 d，对所有患者患侧肾脏进行超声检查，主要观察是否有血肿等并发症，术后若最高体温>38.5℃可定义为发热，同时通过Clavien-Dindo分级评价患者术后并发症的发生情况[5]。②术后1 d，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）进行疼痛评分[6]。③分析患者术后住院时间和血红蛋白下降等。④患者手术后2～4周，取出留置的输尿管支架，放射线显影结石，则采用腹部X线或CT进行评估，放射线不显影结石，则采用超声或CT进行评估。<4 mm的非感染性、非梗阻、无症状残石可定义为临床无意义结石。

1.4 统计方法

使用SPSS 16.0统计学软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（x±s）进行表示，手术前后数据比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果分析

选取的50例患者均穿刺成功，且所有患者均为单一通道。其中有5例患者结石充满肾盏，超声检查显示，穿刺针抵达结石，但直视下，穿刺针未完全进入集合系统，穿刺针继续进入并推开结石后，进入集合系统。2例因出血导致视野模糊，后改行PCNL。其余48例患者，均无明显出血和影响视野的情况，在直视下完成碎石。术中输尿管通道鞘引流均通畅，结石粉末和碎块均经输尿管通道鞘排出。

2.2 术后结果分析

患者手术时间均在25～125 min，平均（48.6±21.3）min。术后VAS评分1～6（2.5±1.1）分。其中有4例患者因血尿（Clavien I）在医院接受保守治疗，其余的患者均于术后第1天出院，4例患者保守治疗后分别于术后第2、3天出院。术后均未出现发热、腹腔积液、胸腔积液等并发症。

2.3 患者手术前后血红蛋白比较

患者术前血红蛋白为（134.4±16.2）g/L，术后患者血红蛋白下降为（128.4±14.8）g/L，术前术后比较虽差异无统计学意义（t=0.710 5，P>0.05），但也有明显的下降。

3 讨论

DESAI等在2011年完成了在可视化穿刺后不行通道扩张，而是采取通过穿刺针置入激光光纤，即一步完成穿刺和碎石过程[7]。该手术方式定义为“microperc”，microperc无扩张的手术步骤，因此在达到碎石效果的同时也避免了并发症的发生[8]。但该手术方式也不能取石，同样需要在击碎结石后排出碎块，因此结合输尿管通道鞘有独特的临床优势。

该次研究中，采用microperc联合输尿管通道鞘的治疗方式，得到了良好的临床疗效：①患者碎石得到了及时的排出。虽然microperc不具有充分取石的疗效，但钬激光可将患者结石粉末化，使碎块<1～2 mm，让碎石能顺利通过输尿管通道鞘实现外排；②该治疗方式，降低了手术中患者肾盂的压力，也降低了术后并发症如发热等情况的发生；③采取该治疗方式，手术中的渗血、碎石粉末均能及时排出，可显著改善手术视野，确保碎石效率，同时减少残石的存在，显著降低术后排石疼痛等并发症。该次实验结果显示，选取的40例患者均穿刺成功，患者手术时间均在25～125 min，平均（48.6±21.3）min，术后VAS评分1～6（2.5±1.1）分，与相关学者既往报道的手术时间40～101.4 min，术后VAS（2.8±1.3）分基本相一致，因此，采取自制可视穿刺式肾镜临床疗效、手术时间和成功率等方面均与microperc效果相当[9-10]，自制可视穿刺针联合输尿管通道鞘治疗肾结石患者疗效显著，也无严重并发症，值得臨床推广应用。

[参考文献]

[1] 邓青富，姜睿，裴利军，等.电子输尿管软镜与微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石的比较[J].实用医学杂志，2016，32（5）：721-723.

[2] 张克，张雁钢，王靖宇，等.输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗直径<2 cm肾结石的有效性和安全性的 Met a分析[J].现代泌尿外科杂志，2015（9）：639-644.

[3] 张际青，张军晖，康宁，等.自制F4.85可视穿刺针联合输尿管通道鞘在超微经皮肾镜碎石术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2017，38（11）：852-856.

[4] Akbulut F，Ucpinar B，Savun M，et a1.A major complication inmicropercutaneous nephrolithotomy：upper calyceal perfora tionwith extrarenal migration of stone fragments due to increasedintrarenal pelvic pressure[J].Case Rep Urol，2015：792-780.

[5] 張军晖，张际青，康宁，等.自制可视穿刺针式肾镜结合输尿管通道鞘治疗肾结石[J].实用医学杂志，2017，33（17）：2896-2899.

[6] 金玉明，姜新，姜应波，等.超声肾盂造影在微通道经皮肾镜治疗复杂肾结石术中的应用价值[J].中国现代医学杂志，2015，25（6）：86-89.

[7] 吕东，黄翔，窦科，等. 俯卧位与平卧位在经皮肾镜碎石取石术中的临床分析[J].实用医学杂志，2016，32（15）：2486-2488.

[8] Karatag T，Buldu I，Inan R，et al. Is Micropercutaneous Nephrolithotomy Technique Really Efficacicous for theTreatment of Moderate Size Renal Calculi？ Yes[J].Urol Int，2015，95（1）：9-14.

[9] Karatag T，Buldu I，Kaynar M，et a1.Does the presence ofhydronephrosis have effects on micropercutaneous nephr olithotomy.[J].Int Urol Nephrol，2015，47：441-444.

[10] 张庆玲，顾晓箭，徐彦，等.联合应用α受体和M受体阻滞剂提高输尿管软镜手术中输尿管通道鞘置入成功率的效果[J].江苏医药，2016，42（21）：2360-2362.

（收稿日期：2018-04-20）