罗琦+++游辉

[摘要]目的 探讨经椎弓根椎体截骨技术在胸腰椎后凸畸形矫正中的应用价值。方法 将2013年5月～2015年1月因胸腰椎后凸畸形于我院行经椎弓根椎体截骨手术治疗的32例患者纳入研究，观察患者手术前及手术后6个月时疼痛[采用视觉模拟量表（VAS）]评分，矢状面Cobb角，Oswestry功能障碍指数（ODI）的改善情况。结果 治疗前，患者VAS评分为（7.64±1.26）分，矢状面Cobb角为（45.79±12.43）°，ODI水平为（58.67±7.50）%；治疗后VAS评分为（3.25±0.78）分，矢状面Cobb角为（10.52±6.85）°，ODI水平为（26.98±5.40）%，均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 经椎弓根椎体截骨技术在胸腰椎后凸畸形矫正中具有重要的应用价值，可更好地纠正畸形，缓解疼痛，值得推广。

[关键词]经椎弓根椎体截骨技术；胸腰椎后凸畸形矫正；ODI指数；VAS评分

[中图分类号] R682.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0078-03

[Abstract]Objective To explore the application value of pedicle vertebral osteotomy in thoracolumbar protrusion deformity correction.Methods 32 patients treated with pedicle vertebral osteotomy for thoracolumbar protrusion deformity from May 2013 to January 2015 were selected.The pain score [using visual analogue scale （VAS）] before and 6 months after operation，sagittal Cobb angle and the improvement situation of Oswestry disability index （ODI） of patients were observed.Results Before treatment，the VAS score，sagittal Cobb angle and ODI index level of patients were respectively（7.64±1.26） points，（45.79±12.43）° and（58.67±7.50）%；after treatment，the VAS score，sagittal Cobb angle and ODI index level of patients were respectively（3.25±0.78） points，（10.52±6.85）°and（26.98±5.40）%，all of that decreased than those before treatment，and the difference was statistical significance （P<0.01）.Conclusion Pedicle vertebral osteotomy has great application value in thoracolumbar protrusion deformity correction，which can correct malformation better， alleviate pain and is worth to popularize.

[Key words]Pedicle vertebral osteotomy；Thoracolumbar protrusion deformity correction；ODI index；VAS score

脊椎先天发育障碍或因感染、外伤、强直性脊柱炎等造成脊椎发育不平衡，可出现脊柱后凸畸形，若未进行及时矫正或治疗，将会产生严重影响工作和生活的后遗症，同时给患者造成极大的心理和经济负担[1]。手术矫形被视为有效治疗本病的方法。脊髓或神经受压迫可引起下肢神经症状及腰背疼痛，因此手术在矫正畸形的同时解除脊髓神经压迫显得意义重大[2]。本研究采用经椎弓根椎体截骨技术（PSO）疗效显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将2013年5月～2015年1月因胸腰椎后凸畸形于我院行PSO治疗的32例患者纳入研究。其中男性19例，女性13例，年龄25～67岁，平均（40.48±12.37）岁。基础病：先天性伴椎体畸形11例，陈旧性胸腰椎骨折16例，强直性脊柱炎5例。病变或后凸顶椎位置：L1 12例，L2 6例，T10 2例，T11 3例，T12 9例。所有患者均存在腰背痛，活动后加重，其中10例患者还伴有下肢麻木、疼痛等神经压迫表现。诊断标准参照吴在德等[3]编订的第6版《外科学》，所有患者均存在胸腰椎后凸畸形，且经腰椎CT、MRI等检查确诊。纳入标准：①符合胸腰椎后凸畸形的诊断标准，要求手术治疗并已知情同意者；②所有患者均经我院医学伦理会审核通过；③以往未行胸腰椎手术治疗者。排除标准：①不符合胸腰椎后凸畸形诊断标准者；②存在严重心脏病或凝血功能障碍不能耐受手术者；③严重精神病不配合者；④研究中涉及药物过敏者；⑤未遵医嘱退出研究者。

1.2治疗方法

采用气管插管全身麻醉方案，麻醉结束，患者取舒适俯卧位，对矫形床角度进行调整，使其与腰桥对准，常规监测脊髓诱发电位，对手术穿刺部位体表皮肤进行消毒，铺设无菌铺单，手术过程中以顶椎为中心，显露病椎或顶椎上下各2个椎板及上下关节突，将合适规格的单轴或多轴椎弓根螺钉置入。确认截骨椎弓根水平，后方椎板、棘突和后方结构进行咬除处理，将椎弓根下、上神经根进行充分暴露，缓慢钝性分离直到椎体的前方，以“蛋壳”技术将后凸椎体的松质骨切除，椎体后部至前1/3松质骨以刮匙充分刮除，以直角骨刀将椎体后壁缓慢打入椎体，沿着椎体外侧壁使用剥离器对软组织进行分离后，对椎体外侧壁到前方进行咬除处理，仅保留少量前方骨皮质以备铰链用途。截骨结束后，锁定螺帽和安装后方固定棒，松紧适宜，调整腰桥的后凸和手术矫形床的角度，骨盆及胸部后伸，于截骨部位上下均采用螺钉加压固定，将截骨间隙逐渐闭合，监测脊髓诱发电位情况，操作者确认神经未受到明显损伤后将螺帽锁紧。对后方小关节及椎板去皮质处理并行后外侧植骨融合，留置负压引流管，逐层关闭切口。术后常规予抗生素抗感染，连续用药3 d，同时根据患者情况酌情予激素抗炎、甘露醇消肿及其他营养神经药物，观察引流液颜色及量，一般在术后72 h即可将引流管拔除，14 d进行拆线处理，佩戴支具固定，时间以3～6个月为宜[4-5]。

1.3观察指标

观察患者术前及术后6个月时的疼痛程度，矢状面Cobb角，Oswestry功能障碍指数（ODI）的改善情况[3]。其中矢状面Cobb角检测采用我院磁共振仪检测，操作者依据检查结果测量数值。ODI包括提物、疼痛、步行、坐位、生活自理、睡眠障碍、站立、社会生活、性生活、旅游等10个方面，每个问题6个选项，依据严重程度分为5级，单项最低0分，最高5分，数值越高则病情越严重。疼痛程度的评估采用视觉模拟（VAS）评分法，操作时使用一条长10 cm的游动标尺，尺两端分别为“0”分及“10”分端，共10个刻度，分数数值与疼痛程度呈正相关，其中0分表示无痛；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，10分则代表最剧烈的疼痛[6]。为减少数据统计带来的误差，VAS评分均由我科经专业训练护士（1名）完成。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，均用双侧检验，统计前进行正态分布检测，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗后，患者VAS评分、Cobb角、ODI水平均较前明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

3讨论

多种原因可导致胸腰段后凸畸形。由于未经正确的治疗矫正，胸腰段后突畸形持续存在，而腰椎长期处于相对过度前突这一非生理位置，肌肉力量失去平衡，可引起畸形以上部位的胸椎生理后凸弯曲消失，而下段腰椎则表现为过度前凸，从而导致人体的躯干重心向前移位，腰椎的负重线则向后移动。同时腰椎过度前突，前突顶椎以上的椎体向后倾斜加大，关节突退变，关节囊松弛，使椎间盘承受向后突的剪力及其后部承受的应力加大，久之即可产生椎体向后滑移，脊椎失稳，同时也加速了椎间盘的退变，椎间盘突出，最终可导致继发的椎管或神经管狭窄，从而引发神经压迫症状。这些病理改变体现在患者身上即为胸背部渐进出现的后突畸形，持续性的腰背痛，不能久站、久坐，行走时腰腿疼痛加重，双下肢无力、麻木，甚至大小便障碍的马尾神经压迫症状[8]。后凸畸形严重时还可引起脊髓马尾功能障碍，同时后凸畸形还可引起腰背肌肉力量失衡，导致腰背疼痛的发生。有学者发现，后凸畸形的患者中出现腰背部疼痛的概率为30%[9]。

胸腰椎后凸畸形的手术入路包括前路、后路及联合前后路，前路手术仅可有效减轻神经受压，但矫形作用欠佳；前后路联合手术则具有较好的矫形效果，但却存在创伤大、恢复慢的弊端；后路截骨矫形术既可以矫正畸形，又可以改善神经受压，已逐渐成为本病的首选治疗方案，因此本研究均采用后路进行操作[10]。目前，Smith-Peterson截骨术（SPO）和PSO是临床上治疗脊柱后凸畸形的主要手术方案，但SPO存在多方面不足[11-12]。1985年Thomasen首次对手术方案进行优化，将楔形闭合PSO应用于腰椎后凸畸形的治疗，取得了显著疗效[13]。在手术过程中，截骨面得到了大幅升高，已扩大至椎体前1/3区域，增大了矫形后截骨面的骨性接触面，并使腰椎获得了更佳的稳定性。自此，PSO被广泛用于各类型脊柱后凸畸形的矫正治疗。研究表明，PSO具有以下优势：①操作简单，不需要撑开前方结构，仅通过后方单个截骨面即可获得三柱的矫形，成功避免了脊柱前方内脏及大血管的损伤；②1个节段的PSO治疗即可矫正冠状的失衡，并获得30°～40°的矫正；③具有较大的截骨接触面，融合率明显高于传统SPO术，并有较低的内固定失败率。

本研究患者截骨平面均涉及胸腰段，操作过程中均密切监测神经电生理情况，从而避免了手术引起的神经损伤；为更好地配合术中后凸矫正，笔者充分利用可调节手术床，根据患者需要进行调节；为提高患者的融合率，笔者对所有患者均进行了后外侧植骨融合。结果显示，患者VAS评分、矢状面Cobb角及ODI水平均显著降低，与张贤等[14]的研究结果相一致，可见PSO治疗胸腰椎后凸畸形疗效显著。脊柱后凸畸形患者往往病情复杂，病程较长，畸形僵硬，涉及关节范围大且治疗难度大。为保障临床疗效，应重视以下几点，术前准备：应对患者进行全面的术前评估，包括患者既往身体素质，是否存在糖尿病等慢性病，并对影像学资料进行详细分析，务必提前制定完善的手术方案，确定截骨的范围、部位及内固定点等。截骨方面：理论上，顶椎是截骨的较好部位，而对于矫正畸形而言，腰椎可截取更多骨块，矫正角度也较大，但如果患者顶椎存在神经压，即使部位较高，顶椎仍是首先考虑的截骨部位。截骨操作必须在椎体内进行，椎后壁最后切除和保留椎弓根内壁，可降低神经受损的几率；以前纵韧带为铰链，以免造成骨折不可控制而使脊髓损伤，在可控制的情况下对弓形架曲度进行调整，使其处于后伸状态，以脊柱前方为支点，将后方截骨区关闭，以免导致暴力截骨[15]。出血：避免血管损伤和缩短手术时间是减少出血的主要方法，本研究中患者无需切除全部椎板，仅需将患椎椎体及其上位椎间盘侧方进行充分暴露；术中视野清楚，可凿除大部分患椎及上位椎间盘，将残留组织刮除，从而使减压速度明显提高[16]；将椎体外壁充分暴露时，止血纱布填塞后一起将血管和骨膜均剥离椎体骨面，以免节段性血管损伤。椎管内静脉丛破裂出血者，采用电凝止血即可。神经减压：在直视下减压，保证脊髓环周减压彻底，既可达到减轻神经压迫症状，又可避免受损。内固定：选择在截骨椎上下各2个节段固定。

综上所述，该治疗方案效果显著，可作为此类患者的常规治疗手段。

[参考文献]

[1]周方，田耘，刘忠军，等.胸腰椎陈旧骨折手术原因分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，13（8）：471-473.

[2]陈仲强.胸腰椎后凸畸形的后路矫形手术[J].脊柱外科杂志，2013，11（6）：321-322.

[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：480.

[4]吴建锋，周许辉，王策，等.保留椎弓根下壁的椎体截骨术治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形[J].脊柱外科杂志，2013， 11（6）：332-336.

[5]李强，李伟，刘俊生，等.改良经椎弓根椎体截骨（PSO）治疗陈旧性胸腰椎骨折伴脊柱后凸畸形[J].浙江创伤外科，2013，18（6）：882-885.

[6]严盈奇，戴加平，龚遂良，等.经椎弓根椎体联合截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折[J].中国中西医结合外科杂志，2013， 19（4）：450-451.

[7]陈志军，杨元华，施意鸿，等.后路截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形[J].宁夏医学杂志，2013，35（12）：1219-1220.

[8]李锐，王正艳，施永彦，等.经椎弓根截骨脊柱短缩术治疗陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，22（11）：972-973.

[9]田纪伟，李家顺，贾连顺，等.脊柱截骨术在脊柱后凸畸形中应用[J].临床骨科杂志，2011，32（5）：255.

[10]滕晓，周小小，张招波，等.经椎弓根椎体截骨脊柱缩短术治疗并发脊髓神经功能障碍的脊柱后凸畸形[J].中医正骨，2013，25（4）：54-55.

[11]Zeng Y，Chen Z，Sun C，et al.Posterior surgical correction of post traumatic kyphosis of the thoracolumbar segment[J].J Spinal Disord Tech，2013，26（1）：37-41.

[12]黄国忠，鲁林峰，朱铭香，等.胸腰段骨折术后后凸畸形的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，19（8）：605-608.

[13]Cacho RP，Ribeiro SM，Neves N，et al.Pedicle subtraction osteotomy in the treatment of post traumatic kyphosis following an osteoporotic fracture of the thoracolumbar spine[J].Acta Reumatol Port，2011，36（2）：184-186.

[14]张贤，陈俊君，葛文杰，等.经椎弓根截骨技术在胸腰椎后凸畸形中的应用[J].脊柱外科杂志，2014，12（5）：298-302.

[15]瞿东滨，金大地.陈旧性胸腰椎骨折的前路手术治疗[J].中华创伤杂志，2013，19（4）：246-247.

[16]丁晓琳，牟宗玲，张玲，等.利用成年猪脊柱制作胸腰段后凸畸形模型进行脊柱三维运动实验[J].中国矫形外科杂志，2012，8（5）：451-455.

（收稿日期：2016-08-01 本文编辑：王红双）