梁峰 李飞 聂双发 高晓斌

(河北北方学院附属第一医院 1.肝胆外科；2.胃肠外科， 河北 张家口 075000)

腹股沟疝属临床常见腹部外科病，多出现于大腿和腹壁相交处，指腹内压力上升，导致腹腔内脏于腹壁缺损、薄弱处突出体表[1]，包括斜疝、直疝、股疝等，发病率为2‰～4‰，老年患者居多[2]。腹股沟疝患者无法自愈，需通过手术治疗[3]，近年来无张力疝修补术得到推广，临床应用较多的包括疝环充填式无张力疝修补术(Millikan、Rutkow等)和腹膜前间隙无张力疝修补术(Stoppa、Kugel等)[4]。本研究以我院2012年11月～2015年11月收治的腹股沟疝患者为研究对象进行回顾分析，探讨分别应用Rutkow术和下腹正中切口Kugel术治疗的疗效及安全性，以期指导腹股沟疝治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年11月～2015年11月我院收治的130例腹股沟无张力疝患者，据手术方式将患者分为Rutkow组(采用Rutkow法)和kugel组(采用Kugel法)。Rutkow组65例，其中男61例，女4例；年龄28～85岁，平均(67.18±6.41)岁；左疝31例，右疝34例；直疝7例，斜疝54例，股疝4例；原发疝62例，复发疝3例。Kugel组65例，其中男60例，女5例；年龄30～84岁，平均(66.87±6.62)岁；左疝30例，右疝35例；直疝8例，斜疝53例，股疝4例；原发疝61例，复发疝4例。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。两组基线资料相比差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属知情，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 参照《成人腹股沟疝诊疗指南2014》[5](以下简称指南)中腹股沟疝的医学定义：①发病部位位于腹股沟区。②形成具有疝被盖、疝囊、内部容物、疝环的结构。③疝囊突出体表。典型患者可据体检、症状诊断；难以明确诊断可采用MRI或CT辅助检查。且本文中的分类均参照《指南》执行。

1.3 纳入标准 ①符合《指南》中制定的腹股沟疝诊断标准[5]。②年龄≥18岁。③单侧腹股沟疝。④局部麻醉。⑤拟行手术治疗，患者自愿参加本研究，签署知情同意书。⑥临床资料完整。

1.4 排除标准 排除标准：①合并心、肝、肾功能不全或造血功能障碍者。②不能耐受手术者。③中途退出研究者。

1.5 方法 所有患者在确诊后均参照《指南》[5]采取相同的标准化处理流程，包括：①一般处理：术前检查，包括常规检查及心、肝、肾功能。若患者合并内科疾病，需在术前进行评估，对合并循环、呼吸系统病症者，应治疗病情稳定后行手术。②抗生素使用：对糖尿病、免疫力低下、高龄、肥胖等高危患者，建议适当给予抗生素治疗。③行手术治疗，两组手术方式如下。

1.5.1 Rutkow组 修补材料采用充填式补片(产自美国巴德)，包括网眼补片及梅花瓣状片材。患者取仰卧位，行局部麻醉，于腹股沟处取6cm长斜向切口，依次将皮肤、皮下组织各层切开，避免破坏髂腹下神经，至腹外斜肌腱膜行5cm切口，将其下叶与精索、上叶与腹内腱膜进行分离。提起精索及提睾肌纤维向上游离，找到疝囊将其高位游离，至高于颈部。若疝囊尺寸较小将其翻入腹腔，若尺寸较大则横断，远端不做处理，近端予以闭合，将其推送入腹腔，将网塞置入腹膜前、精索后(对于女性患者置于子宫圆润带前)，并将其与四周组织缝合；再将平片置于腹股沟管的后壁，缝合固定至斜肌腱膜，并行燕尾状交叉法将精索固定。逐层关闭伤口。

1.5.2 Kugel组 修补材料采用聚酯补片(产自美国巴德)。患者取仰卧位，行局部麻醉，于耻骨起向上行5cm左右长下腹正中切口，依次将皮肤、皮下组织各层切开，至腹膜前间隙，在耻骨后方至髂前上棘范围内充分游离间隙，并暴露出肌耻骨孔、输精管、髂血管、耻骨梳韧带等，找到疝囊，若尺寸较小可整体拉出至外侧，若尺寸较大则横断，远端不做处理，近端予以缝合，将内宽外窄状补片置入耻骨结节，补片尺寸需比边缘外扩≥3cm，尖锐端朝向髂前上棘，圆弧端定位至耻骨结节，隆起面指向筋膜，缝合固定，逐层关闭伤口。

1.6 观察指标 ①手术情况，包括手术时间(以行完麻醉为手术开始，伤口缝合完毕为手术结束)、术后住院时间、术后下床活动时间、术后恢复(指患者恢复至可正常生活)时间[6]。②术后并发症发生情况，对两组患者术后感染、阴囊水肿、腹股沟区域疼痛、神经异常、疝囊积液等并发症情况进行详尽记录，并予以及时有效的对症治疗[7]。③术后疼痛及复发情况：定期随访或组织复诊，分别于术后当天、1月、3月及6月，采取视觉模拟评分(VAS)法对患者疼痛情况进行记录。分值为0～10，分值越大疼痛越剧烈；记录患者复发情况。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组手术时间、术后住院时间、下床活动时间和术后恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较Table 1 Comparison of surgical conditions of the two groups

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 Rutkow组术后阴囊水肿、腹股沟区疼痛发生率均明显高于Kugel组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组感染、神经异常、疝囊积液发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；Kugel组术后并发症总发生率显著低于Rutkow组(P<0.01)，且两组并发症经积极对症处理后均未留下明显后遗症，见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the incidence of complications in the two groups

2.3 两组患者术后VAS评分比较 术后各阶段，Kugel组的VAS评分均显著低于Rutkow组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者术后VAS评分的比较Table 3 Comparison of postoperative VAS scores of the two groups

2.4 两组患者术后复发情况比较 Rutkow组共有2例复发，Kugel组无复发，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4两组患者术后复发情况比较[n(×10-2)]

Table4Comparisonofpostoperativerecurrenceinthetwogroups

组别n复发未复发Rutkow组652(3.08)63(96.92)Kugel组650(0.00)65(100.00)22.031P0.154

3 讨论

腹股沟疝的发病原因复杂，一般认为主要是由于腹腔内压升高、腹壁薄弱缺损导致[8]。现代医学认为腹股沟疝的发生发展与遗传、创伤、代谢、解剖、蛋白水解作用等多重因素有关[9]。对于腹股沟疝的治疗，1887年医学界提出疝修补术，1988年以来无张力疝修补法得到广泛应用和发展，近年来研究热点包括修补方法、补片材料等，以期通过研究及对比，寻求镇痛效果好、术后恢复快、疼痛程度轻、复发率低的手术方法[10-11]。以Rutkow法为代表的疝环充填式无张力疝修补法具有适用范围广、操作简单、较传统修补法预后更好的优点，得到广泛应用。但该法也存在诸多缺点：①植入材料为聚丙烯，材质硬且无法被机体吸收，可导致较为严重的局部增生及手术区域腹壁僵硬，甚至可由于网塞侵蚀导致肠梗阻[12]。②术后疼痛较为严重，网塞及平片在固定缝合时可能将神经误缝合；疝环填充物可对精索血管起到压迫作用，导致出现疼痛以及血流不畅[13]。③术后并发症较多，需游离精索、提睾肌等以及周围组织，可引发阴囊水肿等并发症[14]。④术后复发率仍较高，该法本质为修补后壁，网塞修补使得内环复发概率减小，若网塞填补定位不够准确，或与周围腱膜缝合不够牢固发生移位，易造成复发[15]。综上，此方法存在术后疼痛严重、并发症多、影响患者生活质量等问题，未能达到令人满意的疗效。

随着现代医学的发展，耻骨肌孔、腹膜前间隙概念被提出。耻骨肌孔即为出现疝的腹股沟薄弱区，对其进行覆盖加强，是一种更符合解剖学的方法，且可从真正意义上实现疝环修补。腹膜前间隙为充满脂肪、易于分离的潜在腔隙，无神经、血管等，是补片定位的优选部位[16]。因此腹膜前间隙无张力疝修补术逐渐得到应用，属于无张力修补术发展演化出的改良法。采用下腹正中切口术，具有以下优点：①切口处神经、血管少，故损伤小；且更有利于切口愈合。②手术为直视操作，操作方便安全性高。③若在下腹部有手术史，可利用原有切口。④学习曲线短，无需特殊器械，便于广大基层医院推广[17]。

本研究显示，Rutkow组术后阴囊水肿、腹股沟区疼痛发生率均明显高于Kugel组(P<0.05)，Kugel组术后并发症总发生率显著低于Rutkow组(P<0.01)，分析原因，Kugel组解剖范围小，避免了对腹股沟区的大范围切开，未对输精管、精索等组织进行游离干扰[17]，因此具有更低的并发症发生率。且两组并发症经积极对症处理后未留下明显后遗症，说明两组治疗均安全可靠。有关研究[19]指出腹膜前间隙无张力疝修补术可明显降低患者术后疼痛情况，本研究显示，术后各阶段Kugel组的VAS评分均显著低于Rutkow组(P<0.01)，与贺艳平[13]等的研究报道相似，究其原因可能为：①Kugel法补片位置隐蔽，避免对血管、神经的干扰和损伤，对正常机体结构影响轻，且所需缝合量小，术后异物感、疼痛感轻；②自然站立位时，腹腔脏器及容物的正常压力可使得补片更好贴合，更为稳固，降低术后瘢痕增生情况，减轻术后疼痛。相关研究[18]显示，腹膜前间隙无张力疝修补术具有更低的术后复发率，本研究2例复发，Kugel组无复发，复发率低于Rutkow组，分析原因为：①Kugel法对耻骨肌孔可形成完整的覆盖面，治疗的同时有效预防复发。②术中暴露范围完全，有助于发现隐匿疝，可在术中一并处理，也可起到有效预防复发的效果。③可避免由于网塞定位、固定不足导致复发。相关研究[19]指出，对于腹壁薄弱区较小情况，Rutkow法复发率低，较为适用，若区域较大宜采用Kugel等方法，本文研究中，Rutkow组两例复发患者均为腹壁薄弱区域较大患者，与郑则宇[20]结论一致，但仍需更大样本的研究进行验证。

Kugel法虽临床效果较为理想，但在实际操作过程中仍应注意以下几点：①需对腹股沟区域的生理结构有熟悉的认知，并可精准解剖，实现腹膜间隙分离，且避免操作不当造成血管损伤。②补片对内环口的完全覆盖是关键。③补片需避免出现卷曲、皱褶等情况，需保证平展。

4 结论

对腹股沟无张力疝采用下腹正中切口以kugel法行腹膜前间隙无张力疝修补术，可有效降低术后疼痛、并发症发生率、复发率，安全性高，同时不需要更多的手术时间及术后恢复时间，临床疗效及安全性好。但对于其长期疗效与安全性仍需大样本量、多中心、长期的研究。