失效模式与效应分析在预防神经外科手术压疮的应用及效果分析
2018-10-11倪群
倪 群
（清华大学附属北京清华长庚医院；清华大学临床医学院，北京 102218）
失效模式与效应分析（failure mode and effects analysis,FMEA）是一种前瞻性的基于团队的系统的风险分析方法，通过检查某个流程可能出现故障的因素，列出原因，计算风险指数（risk priority number,RPN），提出改善措施，消除该流程故障发生的可能性，使不良结果将至最低[1]。压疮又称为压力性溃疡，是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死[2]。传统护理中，我科手术室护理人员多凭借经验对压疮进行干预，对医疗风险缺乏预见性，效果不佳，自采用FMEA模式预防神经外科患者术中压疮后，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月至2017年6月本科未实施FMEA管理前神经外科手术患者共计302例，男126例，女176例，年龄1～82岁，术中俯卧位62例，侧俯卧位213例，平卧位27例。2017年7月至2017年12月本科实施FMEA后神经外科手术患者共计442例，男178例，女264例，年龄1～78岁，术中俯卧位96例，侧俯卧位274例，平卧位72例。两组患者一般资料具有可比性。
1.2 成立FMEA小组
由手术室护士长、神经外科手术专科组成员、神经外科医生组成。团队成员均精通业务，熟练掌握神经外科手术常用体位的摆放和护理，并经过FMEA培训，熟悉风险管理相关知识。
1.3 确定预防神经外科手术患者压疮的工作流程
按照神经外科手术患者的手术流程及手术全期护理的理念，全程分为术前访视、患者转运、手术体位摆放、手术实施过程、术后护理5个环节。
1.4 制定压疮失效模式调查表
小组将神外手术压疮发生的原因按照流程图逐一分析，应用头脑风暴法，整理出潜在的失效模式并进行原因分析，计算RPN，RPN=严重程度（severity，S）×事件发生频数（frequency of occurrence,O）×检测难度（likelihood of detection,D），即RPN=S×O×D，各项评分为1～10分，RPN总分在1～1000分，数值越大表示该因素对失效的影响越大，越应该优先采取改进措施。最终确定神经外科患者手术压疮预防的失效模式为（1）术前评估不足；（2）转运时防护不当；（3）体位摆放不合理；（4）术中防止压疮措施不得当；（5）手术压疮相关制度不完善（见表一）。
表一 神经外科手术患者压疮预防的失效模式与效应模式分析
压疮评估单未能及时填写并追踪
1.5 制定持续改进方案
根据高风险项目制定切实可行的措施，运用PDCA法不断进行改进，持续质量改善。
1.5.1进行术前访视，将观察皮肤作为神经外科患者术前访视的一项重要的内容。查看患者压疮评分、肌力评分，观察手术时易发生压疮部位的皮肤状况，将术前访视结果详细记录于术前访视单。
1.5.2患者转运
整个转运过程中，床垫要软硬适中，床单平整整洁干燥，禁止拖拉硬拽。重症患者或特殊患者，需医生及护士随同患者进入手术室交班或者返回病房。
1.5.3手术体位准备
根据手术需要及患者情况，由手术医生、手术室护士及麻醉医生共同完整手术体位的摆放。选择合适的体位垫，受压部位或骨突出部位放置棉花垫或者气圈；皮肤干燥时可涂抹适量的凡士林；约束带松紧适宜，约束带下包布平整，皮肤无挤压。
1.5.4手术实施过程
在不影响手术的情况下，定时按摩受压部位；盐水冲洗时，用吸引器及时吸走冲洗液，保证患者皮肤及床单干燥，防止皮肤因潮湿刺激而引起损伤；术种用温毯为患者保温，手术时间＞4h时加用暖风机且输液输血时采用加温装置；术中摇床时，速度要缓慢并且幅度要小，防止患者体位相对变化较大，产生大的剪切力，破坏皮肤；管理好骨刀、电钻、电刀等仪器，防止意外启动损伤患者皮肤；禁止医生暴力操作。
1.5.5术后护理
手术结束后，巡回护士仔细检查患者全身皮肤，重点观察术中受压部位，对疑有或者已产生压疮的部位，给予合适的处置；与病房或者监护室做好交接班，交代术中受压部位，避免继续受压，对已产生压疮的部位给予合适处置，防止压疮进一步发展。
1.5.6完善相关制度
制定手术体位摆放标准作业规范，巡回护士培训考试合格后方可配合手术；制定压疮登记表，记录压疮产生的部位、处理措施及转归；完善压疮上报制度，定期组织成员对压疮产生的原因进行分析，总结经验。
1.6 统计学方法
采用SPSS 21.0进行统计学分析，采用x²检验，p＜0.05为差异显著。
2 结果
2.1 PRN值 FMEA管理后，各失效模式的PRN值均明显降低（见表1）。
2.2 压疮发生率2017年1月至2017年6月本科未实施FMEA管理前神经外科手术共302例，压疮发生率为3.37%（12/302），均为一级二级压疮；2017年7月至2017年12月本科实施FMEA后神经外科手术患者共计442例，压疮发生率为0.9%（4/ 442），均为一级压疮，显著低于管理前（p＜0.05）。
3 讨论
通过FMEA建立的工作流程，可以清楚的找到各个环节的问题，通过根本原因分析，找出潜在失效模式及潜在风险因素，对其进行标准化管理和改进，从而极大的降低了神经外科手术患者术中各种失效模式的RPN值，降低压疮的发生率。
综上所述，FMEA作为一种风险管理工具，能够有效的评估神经外科患者术中压疮发生的危险因素，从而采取有针对性的措施，制定有效的管理流程，能一次性将事情做好，是有效的前瞻性风险管理办法。
