王鹏飞，孙海军，李之拓，于朋涛

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨，150001)

1987年法国Mouret医生成功施行了第一例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，经过30余年的发展，LC以创伤小、术后疼痛轻、康复快、住院时间短等优势，迅速在各级医院得到推广与普及，现已成为临床治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。随着LC的飞速发展，其禁忌证相对减少，但主要副损伤(出血、胆漏、胆道损伤)也随之增加。与开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)相比，LC术中胆道损伤发生率显著增加[2-3]，Vecchio等[4]统计美国114 005例LC中胆道损伤发生率为0.5%；黄晓强等[5]统计国内39 238例LC，发现胆道损伤发生率为0.32%。我国一项统计发现[6]，胆漏及出血的发生率分别为0.2%与0.16%。我国崔健等[7]统计24 095例OC，肝外胆道损伤发生率为0.81%，胆漏发生率为0.21%。因此，提高手术解剖技巧，对于避免术中副损伤尤为重要。

1 经胆囊后-前三角联合入路行LC

与传统OC相比，LC能更好地显示胆囊后三角，且其右侧无脏器遮挡，这是传统OC所不具备的，因此，胆囊后三角在LC术中具有重要的解剖利用价值。熟知胆囊后三角解剖结构及其毗邻关系，对于减少术中副损伤至关重要[8]。目前认为，胆囊颈部后壁、胆囊管、肝右叶脏面所围成的三角我们称之为胆囊后三角[9]。此三角形的尖端是胆囊后三角的顶部，并与胆囊前三角相通。胆囊前三角是由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘组成的三角形结构。胆囊前三角内常有胆囊动脉穿过，胆囊后三角内常为疏松的结缔组织，出现血管及胆管的几率较小，且容易分离，可有效降低血管及胆管的损伤风险，因此宜于作为解剖胆囊三角的着手点。具体手术方法为：常规建立气腹，并置入腹腔镜器械，用胆囊钳夹胆囊底部向头内侧牵拉，暴露胆囊后三角，于胆囊颈部靠近胆囊壶腹处用电凝钩背侧切开胆囊浆膜层，解剖位置宁高勿低，用电凝钩勾住胆囊浆膜层，每次勾起的浆膜层应少许，以可透过浆膜看到电凝钩为宜，避免电钩与周围组织接触[10]，切开胆囊后三角浆膜。分离时应从胆囊壶腹部向胆囊后侧仔细解剖，向下逐步显露胆囊管，远离胆总管及肝总管，用分离钳仔细钝性分离胆囊后三角脂肪结缔组织，力度应轻柔，注意偶尔出现变异胆囊动脉及胆管，避免副损伤。解剖冰冻胆囊三角时[1]，解剖出胆囊管后用纱布条悬吊胆囊管，其优点是可使胆囊管持续保持张力，发生出血时可压迫止血，以利手术的顺利进行。此外，利用吸引器的抽吸、推离解剖胆囊三角也是常用且安全、有效的方法[11]。完整分离胆囊动脉与胆囊管之间、胆囊动脉与胆囊床之间的脂肪结缔组织，即胆囊动脉的两侧间隙被掏空，可大致显示出胆囊动脉，但不能完全“骨骼化”[12]，应保留少许周围的脂肪组织，因为夹闭胆囊动脉时，钛夹有了脂肪组织的支撑才不易滑落。将胆囊底部向头外侧牵拉，显示胆囊前三角，向下、向上分离，至可显露部分胆总管及肝总管，向后分离，与解剖的胆囊后三角会师。这样就可充分、完整地显示胆囊三角，再次仔细辨认三管结构及与胆囊动脉的关系，确认无误后，用钛夹夹闭胆囊动脉，远端电凝离断。此时胆囊三角已掏空，可清晰显示“三管一壶腹”结构。放松牵拉胆囊底部钳子的张力，再次确认胆囊底、胆囊体、胆囊壶腹及胆囊管，距胆总管开口5 mm处双道组织夹夹闭胆囊管，用剪刀于远端离断胆囊管。注意胆囊管残端不宜过长，因为过长的胆囊管中Heister瓣及黏膜分泌、吸收功能异常是继发胆道感染及结石复发的基础[13]。Coppola等[14]报道1 139例LC，因胆囊管处理不当，0.6%的患者出现结石性胆囊残株炎。胆囊管及胆囊动脉离断后，切除胆囊。

利用胆囊后-前三角联合行LC，其优势主要在于：(1)充分利用腹腔镜带来的良好视角优势，胆囊后三角易于显露，操作空间大，且走行血管、胆管少，多为疏松结缔组织，易于手术分离。尤其胆囊炎症严重时，胆囊前三角可能出现变形甚至消失，但对胆囊后三角影响较小，给手术提供了良好的条件基础。Sewefy等[15]统计125例困难型LC，采用此方法，在手术时间、中转开腹率、胆道损伤、住院时间方面均具有突出优势。(2)LC的常见副损伤有出血、胆漏、胆道损伤等，其主要原因包括胆囊三角内容物的错误判断及胆囊三角解剖方法不当，术者经验不足，胆囊动脉、肝外胆管的先天性变异等。手术由胆囊后三角着手解剖，能更好地解剖不易发现的异常胆囊动脉、副肝管，再联合胆囊前三角的解剖，能有效减少副损伤的发生。(3)笔者体会，采用后-前三角联合解剖胆囊三角能更好、更快、更安全的解剖胆囊三角，容易掌握且科学，LC术中可灵活应用。

2 Rouviere沟引导定位下行LC

Rouviere沟是肝右后叶Glisson鞘走行的肝脏切迹，长约2.5 cm。位于肝右叶尾状叶前面，其下方走行胆总管，上方走行胆囊管及胆囊动脉[16]。Rouviere沟是肝右叶重要的表面解剖定位标识，约82%的人都会出现，因此，可作为LC术中良好的解剖定位标识。Rouviere沟一般可分为开放型、融合型及缺失型[17]。Dahmane等[18]研究了40例尸体标本解剖发现，开放型约占70%，融合型约占12%，缺失约占18%；韩宇等[19]统计了812例 LC，开放型占78.6%，融合型占17.8%。LC术中首先寻找肝脏表面的Rouviere沟，以此作为手术基点，辨认胆管结构、走行及胆囊三角区域解剖关系。如果胆囊周围炎症较重、组织粘连、无法明确显示Rouviere沟，可钝性分离周围粘连，切勿强行牵拉及锐性分离，以免造成出血或胆管损伤。助手用无损伤钳夹住胆囊底部牵拉胆囊，找到胆囊颈部后，暴露胆囊三角，用剑突处操作孔的器械跟Rouviere沟作一假想的延长线(图1)，此延长线与胆囊三角的交点可作为手术的起始点，确认胆囊颈部及胆囊管、胆总管、肝总管位置，在此基础上先紧贴胆囊管靠近胆囊处切开浆膜，原则是宁伤胆勿伤管，助手保持牵拉胆囊方向不变，用腹腔镜器械仔细剥离胆囊三角周围的脂肪结缔组织，尽可能很好地暴露胆囊动脉及胆囊管，仔细辨认无误后，于Rouviere沟平面以上结扎胆囊动脉及胆囊管，用电凝刀分离胆囊床，切除胆囊。此方法中，第一步是确认Rouviere沟这一标识，可有效减少术中胆管等副损伤[20]。仔细辨认“三管一壶腹”的解剖关系及分离位置，手术要点是解剖胆囊三角时确保以上手术操作应于Rouviere沟及其假想延长线平面以上进行[16]。要求手术操作不能在Rouviere沟以下，即肝十二指肠韧带侧，以免造成胆管损伤及肝十二指肠韧带甚至十二指肠损伤。以Rouviere沟作为解剖定位引导行LC，可帮助术者快速辨识胆囊三角与肝总管、胆总管的解剖关系，快速确立手术基点，利于低年资医师快速掌握手术技巧，减少术中副损伤，缩短手术时间[21-22]。当然，Rouviere沟在大多数人中都很容易辨认，但有的患者出现严重的胆囊炎或局部致密的胼胝体样粘连，导致Rouviere沟及胆囊三角无法清楚显示，如果仍坚持选用Rouviere沟作为手术解剖定位去判断肝外胆道系统走行，手术效果并不理想，很容易造成术中副损伤。要求术者应具备“必要时的中转开腹并不是手术失败，而仅仅是一种手术方式改变”的理念，因此，Rouviere沟出现缺如或无法暴露，且胆囊三角粘连重、解剖困难，中转开腹应是最为保险的选择。

图1 Rouviere沟平面(引自参考文献11)

3 V形解剖胆囊三角

胆囊三角V形解剖法首先由胆囊后三角入路，提起胆囊哈氏袋(Hartmann囊)，给予胆囊管适当张力，显露胆囊后三角，于胆囊后三角外上处用电凝刀切开浆膜，并向上解剖至胆囊壶腹部或胆囊体部，采用钝、锐结合法解剖胆囊后三角，旋转腹腔镜90°，显示胆囊前三角，于胆囊三角前缘内侧切开浆膜，注意勿伤及胆管，靠近胆囊侧解剖胆囊三角完成后，依次处理胆囊动脉、胆囊管，切除胆囊。此解剖法形象呈“V”形，故称之V形解剖。国外有关文献报道，LC中胆道损伤造成胆漏的发生率为0.2%～0.7%[23-24]，雷海录统计2 968例V形解剖法胆道损伤率为0.03%，胆漏为0.1%[25]，低于文献报道。V形解剖胆囊三角的优势在于：急性胆囊炎伴胆囊三角炎性水肿、胆囊三角粘连、甚至胆囊三角间隙消失及出现胆囊颈部结石嵌顿时，采用V形解剖胆囊三角，可使胆囊三角间隙增宽，有助于术中辨别胆囊三角解剖关系，减少其副损伤及患者的痛苦，降低LC潜在危险性[26-27]。

此外，有学者提出采用安全三角技术行LC[28]；胆囊三角肿大淋巴结定位行LC[29]，但因胆囊三角肿大淋巴结多出现在急性胆囊炎等特殊条件下，缺乏普遍性，应用较局限；吸引器钝性分离法解剖胆囊三角[11]；经胆囊颈管“H”形解剖入路行LC[30]；对于部分急性胆囊炎患者，胆囊炎症较重，影像学检查示胆囊张力高，不适合早期手术的患者，可先行胆囊造瘘术再行LC[31]；术中胆管解剖显示不清，走向难以辨别时，可采用术中胆道造影明确胆管解剖[32]；也可采用术中胆道荧光成像，以更加明确胆道解剖结构[33]，减少术中因误判或盲目夹闭管道造成的副损伤。

随着外科医师腹腔镜技术水平的提高、器械的更新改良，LC已越来越趋于成熟。但从统计来看，LC术中常见副损伤(出血、胆漏、胆管损伤)的比例未明显下降，尤其困难胆囊切除术中。文献指出造成胆管损伤的主要因素即术中对胆管的错误识别[34]。因此，良好解剖标识定位及合理的手术方式的选择对于顺利完成手术及有效避免副损伤至关重要[35]。那么，如何做到降低术中副损伤，术中如何选择适宜的解剖方法，需要我们术前严格评估、术中慎重抉择，以确保手术的安全性及有效性。笔者认为，LC术中，尤其复杂型胆囊三角，不能选择单一的解剖方法，应结合各种方式进行综合分析，术中灵活应用多种方法解剖，做到精准化、合理化治疗，有效降低出血、胆漏及胆道损伤的几率，早日共同实现无障碍LC。