张 磊，钟 武，叶善平，方传发

(赣州市人民医院，江西 赣州，341000)

根据GLOBOCAN 2012年最新调查报道[1]，结直肠癌死亡率位居我国恶性肿瘤死亡率的第五位，发病率排第六位。随着我国人口的老龄化，老年结直肠癌发病数量逐年增多，而死亡率则以70岁以上年龄组最高[1]。更重要的是，与非老年患者相比，老年患者术后更容易发生并发症，其中切口感染为常见并发症之一[2]。切口感染不仅影响患者术后生活质量，延误后续治疗，延长住院时间，同时也加重了患者家庭及社会的经济负担。目前根治性手术仍是治疗直肠癌的主要方法[3]，但关于老年直肠癌根治术后切口感染的文献报道较少，因此，本研究收集2010年1月至2015年1月我院收治的直肠癌根治术的老年患者，以探讨老年直肠癌根治手术后切口感染的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2015年1月江西省赣州市人民医院普通外科施行直肠癌手术210例，其中男146例，女64例；60～95岁，平均(72.18±4.71)岁，中位年龄74岁；109例行腹腔镜手术，101例行开腹手术。病例纳入标准：(1)术前及术后直肠恶性肿瘤病理诊断明确；(2)术前经影像学检查无肝、肺、腹腔、盆腔等远处转移；腹主动脉周围淋巴结无明显肿大；(3)排除手术禁忌证后行直肠癌根治术。排除标准：(1)术中见肿瘤腹腔广泛播散或远处转移；(2)非原发性直肠癌；(3)腹腔镜中转开腹。向患者及家属充分说明腹腔镜手术与开腹手术的利弊，依据知情同意原则选择术式。

1.2 方法 通过查阅医院电子病历系统，记录本研究中患者的临床资料，应用单因素分析与多因素分析方法比较感染组与非感染组患者的性别、年龄、手术时间、手术方式、合并症、切口长度等因素与术后切口感染的关系，依据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中切口感染诊断标准进行诊断[4]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两两比较采用t检验，计数资料采用频数及百分率表示，两组间比较采用χ2检验。应用多因素二项Logistic回归分析对危险因素进行多元分析，比值比及95%可信区间表示相对风险，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 直肠癌术后切口感染情况及住院时间 210例行直肠癌根治术的老年患者发生切口感染15例，感染率为7.14%(15/210)。感染组术后平均住院(25.83±7.28)d，未发生感染患者(对照组)术后平均住院(16.21±5.42)d，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 单因素分析 单因素分析结果显示，感染组较对照组患者年龄更大，手术时间更长，切口更长，行开腹手术者更多，合并慢性疾病(高血压、糖尿病、冠心病)更常见(P＜0.05)，见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析 年龄、手术方式、手术时间、合并慢性疾病、切口长度均为老年患者直肠癌根治术后切口感染的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表1 老年患者直肠癌根治术后切口感染单因素分析

表2 老年患者直肠癌根治术后切口感染多因素分析

3 讨 论

结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，老年肿瘤患者由于病情进展、重要脏器储备能力差、免疫功能衰退及合并慢性基础疾病等因素，会极大增加手术风险，同时也会导致术后切口感染率上升[5]。目前常见的影响手术切口愈后的因素有[6]：手术时间、手术方式、抗生素的应用、术中无菌操作、手术器械的无菌消毒、手术切口长度、手术吻合口缝合情况及术后引流、换药与护理情况；患者自身因素如糖尿病、高血压、高脂血症、免疫力低下、肝硬化等。作为围手术期评价的组成部分，术后切口感染是评价手术有效性与安全性的重要指标。自1990年Jacobs等[7]完成首例腹腔镜辅助下右半结肠切除术，腹腔镜手术以创伤小、康复快的优点被医师及患者所接受。随着微创外科技术及内窥镜设备的进一步发展，腹腔镜目前已广泛应用于临床外科手术中，国内外研究表明[8-10]，经腹腔镜辅助直肠癌根治术与传统开腹手术相似的实用性、安全性及根治性等。Biondi等[10]在一项纳入446例肠癌患者的回顾性分析研究中发现，腹腔镜组术后短期疗效优于开腹组，两组远期疗效差异无统计学意义。

本研究将可能与术后切口感染相关的6个危险因素进行了分析，结果表明，老年直肠癌根治术切口感染率与年龄、手术方式、切口长度、手术时间、是否合并基础疾病相关，与性别无关；进一步使用Logistic多因素回归分析结果显示，年龄≥75岁、手术切口≥8 cm、手术时间≥3.5 h、开腹手术及合并慢性疾病是引起老年直肠癌术后切口感染的独立危险因素。其中腹腔镜组切口感染率为3.7%，高于张宏等[11]报道的1.94%，这是因为其研究纳入病例数较多，且包含中青年患者，而本研究所纳入的患者均为老年患者，老年直肠癌患者多伴有慢性疾病，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎等，自身免疫能力及机体代偿能力较差，因而手术耐受性较差，术后更容易发生切口感染。由于腹腔镜显著的微创优势，本研究中老年腹腔镜直肠癌根治术后切口感染率低于开腹直肠癌手术(10.9%)，这与张宏等[11]的研究报道相近，而Yamamoto等[12]在一项纳入1 947例肠癌患者的单中心随机对照研究中发现，腹腔镜组切口感染率(4.9%)低于传统开腹组(9.6%)。这可能与手术切口长度有关。腹腔镜手术切口仅0.5～1.0 cm，腹部切口一般小于8 cm；相较传统开腹手术(切口长度10～20 cm)，具有损伤小、视野清晰、出血少、美观的优点，同时减少皮肤细菌移植的风险，进而减少切口感染的发生。

研究表明[13-14]，手术时间超过2 h，手术切口感染的风险会成倍增加。主要原因可能是手术时间延长使切口暴露时间增加，加重组织细胞的损伤与炎性改变；同时切口局部组织长时间被牵拉、挤压，也是导致组织细胞发生缺血、水肿、坏死的重要原因。我们的研究发现，手术时间超过3.5 h，术后切口感染率为10%，高于手术时间小于3.5 h的患者，这与魏宗赛等[14]的研究结果一致。

本研究结果显示，术后切口感染的发生与年龄相关，年龄越大，发生切口感染的风险越大。老年患者多因临床症状无特异性、就诊困难、就诊时间晚，就诊时多已属于进展期，并且出现贫血、白细胞水平偏低、营养状况较差等情况；本研究中Logistic回归分析结果显示，合并慢性疾病是导致老年患者术后切口感染发生的独立危险因素，尤其合并糖尿病的老年患者占切口感染的76%，其表现为围手术期血糖波动较大，营养状况差；魏宗赛等[14]的研究结果显示，血糖高于11.2 mmol/L，会影响白细胞功能的发挥，减弱其杀菌、吞噬能力，降低机体的免疫力；同时糖尿病往往伴随血管神经病变，导致机体血流变慢影响组织供氧，进而加重局部感染的发生。

综上所述，为进一步降低老年直肠癌根治术后切口感染的发生率，术前应积极评估老年患者的基本状况，尤其合并慢性疾病的患者应予以必要的对症治疗，积极纠正营养不良的状况，选择适宜的手术时机；术中尽量缩短手术时间，有条件的医疗单位首选腹腔镜手术作为老年直肠癌患者的手术方式。