刘焕然，胡 祥，刘 革，梁 品，张 健，张 弛，郑永健，张伟国

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连，116011)

直肠癌的根治切除往往伴随较大的手术创伤，自1991年腹腔镜直肠切除术开展以来[1-2]，手术创伤得到显著改善，患者住院时间、肠道功能恢复、出血及治疗药物费用等均表现出明显优势[3-6]，而且手术部位感染、术后肠梗阻发生率显著降低[7]。但腹腔镜手术难度较大，学习曲线较长，中转开腹情况较为常见，仍需小切口开腹取出标本。其间，也有一些学者施行了手助腹腔镜手术，通过手助器协助完成腹腔镜手术，但手助切口长5～8 cm，手术创伤及费用较高。为此，我们进行了正中小切口的右半结肠切除术，手术效果良好，根治度较高，手术时间短，患者的肠道功能恢复、住院时间达到了腹腔镜手术的水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年至2013年因升结肠癌入院的9例患者，其中男6例，女3例，中位年龄65岁。BMI平均(23.5±1.9)kg/m2。肿瘤部位：升结肠癌6例，盲肠癌2例，肝曲结肠癌1例。

1.2 手术方法 术前结肠镜及钡灌肠提示环腔生长肿物(图1、图2)，病理为结肠腺癌，术后病理分期为PT4N1M0。全身麻醉下患者取头低足高、右高左低截石位，双腿分开。术者立于患者左侧，第一助手立于右侧，第二助手立于患者两腿间(图3)。取右侧绕脐正中小切口，切口长度4.5 cm，逐层切开，放置切口保护扩张套(图4、图5)，常规探查腹腔，无腹水、腹腔种植转移，肝脏无结节。(1)与常规开腹手术顺序不同，按图6所示游离系膜，按图7箭头所示方向游离升结肠。先提出横结肠，自横结肠中段沿结肠壁切开大网膜，游离横结肠系膜前叶至肝曲，肝曲游离完毕，向切口外提拉升结肠，边提拉边切开外侧腹膜，沿Toldt筋膜游离升结肠系膜，注意保护十二指肠。一直向下游离至回盲部(图8)。(2)将升结肠送回腹腔，提出回盲部，游离盲肠及末端回肠(图9、图10)。(3)右半结肠游离完毕后，将其提出切口外，游离升结肠系膜至根部，显露外科干，依次结扎断回结肠血管，结肠中动脉，行D3淋巴结廓清(图11)。(4)提出右半结肠，应用直线切割器(GIA)行常规回肠横结肠器械侧侧吻合(图12)，切除升结肠，逐层缝合切口及关闭系膜，图13为愈合后切口，长约5 cm。(5)手术初期，因患者肥胖腹型，视线不佳，有盲区操作，手术具有一定风险；因此后期手术中，2例患者因术野显露不良，我们于预定放置引流管部位插入Trocar，放置腹腔镜，通过手助方式完成侧腹膜的剥离，避免盲区操作(图14)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数M(Q1，Q3)表示。

图1 术前灌肠图片

图2 术前结肠镜所见

图3 手术站位

图4 手术切口(红色竖线)

图5 放置切口保护套

图6 系膜的剥离顺序按红色箭头所示方向，与常规手术方向相反

图7 提出横结肠，游离横结肠系膜前叶至肝曲

图8 切口外提拉升结肠，边提拉边切开外侧腹膜，沿Toldt筋膜游离升结肠系膜

图9 升结肠游离完毕送回腹腔，提出回盲部，游离盲肠及末端回肠

图10 将升结肠提出切口外，行D3淋巴结廓清

图11 应用直线切割器(GIA)行器械侧侧吻合术

图12 应用直线切割器(GIA)行器械侧侧吻合术

图13 术后切口，长约4 cm

图14 预定放置引流管的部位插入Trocar，放置腹腔镜，通过手助方式完成侧腹膜的剥离，避免盲区操作(箭头为预定引流处)

2 结 果

本组9例均为进展期肿瘤；8例中分化腺癌，1例中低分化腺癌；7例完全经正中小切口完成手术，2例因肥胖，于预定放置引流处置入腹腔镜，通过手助腹腔镜完成升结肠的剥离(未额外使用Trocar)；其中6例行D3廓清，3例行D2廓清，淋巴结清扫数量平均(13.8±1.6)枚，手术时间平均(132.0±39.0)min，切口长度平均(5.6±0.8)cm；出血量平均(77.0±48.0)mL。术后肠鸣音恢复时间平均(51.9±10.6)h；平均住院(8.6±1.3)d。

3 讨 论

目前微创手术在外科学界已达成共识，以腹腔镜治疗为核心的手术得到广泛开展，数据显示腹腔镜结直肠癌的治疗效果及预后不劣于开腹手术，并且相应的设备及器械得到广泛应用，由最初的手助腹腔镜，到目前的3D腹腔镜、机器人手术，但其学习曲线及手术费用也有了相应提高[8-11]。腹腔镜手术的优势包括：(1)手术创伤小；(2)术野清晰；(3)在高年资医生的带领下可保证手术的安全性。但其缺点也很明显：(1)手术时间长；(2)学习曲线长，对术者及助手要求均较高；(3)手术切口多；(4)设备要求高，为保证手术安全，需要高端昂贵的设备，如腹腔镜、腔内闭合器、吻合器、血管夹、超声刀、LigaSure等；(5)费用高；(6)基层医院受制于设备及当地患者的经济状况，难以开展。综合以上腔镜手术的优缺点，笔者认为在基层医院，尤其经济欠发达地区，开展腹腔镜手术甚至机器人手术还有相当的难度，主要集中在3个方面：(1)医院设备；(2)医护团队的技术要求；(3)患者的经济状况。尽管医生已在腹腔镜手术减轻负担及推广手术方面作出了很大努力，但上述问题收效甚微。

Hsu[12]于2004年报道应用＜7 cm的切口行结直肠手术，且术中未使用超声刀、手助器等，其中完成右半结肠切除术81例。王荣等[13]报道247例结肠癌手术，根据手术方式分为小切口组(小切口右半结肠切除术，n＝123)与腹腔镜组(腹腔镜辅助右半结肠切除术，n＝124)，对比两种术式的临床疗效及安全性，结果显示小切口与腹腔镜辅助右半结肠切除术在手术疗效、安全性方面差异无统计学意义，但小切口手术具有切口小、手术时间短、住院费用低的优点，值得临床推广应用。梁勇等[14]统计239例右半结肠癌手术，根据治疗方式分为小切口组(n＝92)与腹腔镜组(n＝147)，比较两组手术安全性及5年累积生存率，同样得出小切口右半结肠手术治疗结肠癌在手术安全性、术后5年累积生存率方面与腹腔镜手术相比差异无统计学意义，但其手术时间短、住院费用较低，是值得临床选择的结肠癌治疗方式。但文献中采用的小切口多为经腹直肌切口，靠近肿瘤，不利于淋巴结清扫。

近年，我院胃肠外科开展了经腹部正中小切口右半结肠切除术，取得了一定疗效，优点为：(1)对设备要求低，基层单位可独立开展。(2)学习曲线短，术者具备一定的开腹手术经验即可开展。手术初期我们选择分期较早的患者，为保障手术安全，3例患者仅行D2廓清，术后病理检查未见淋巴结转移；此后手术中，淋巴结廓清范围完全达到D3水平。(3)手术疗效佳，安全性高。手术时间与我科同时期进行的单纯腹腔镜升结肠根治术[(214.0±51.0)min]相比，差异有统计学意义；术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间及手术相关并发症差异无统计学意义。(4)与同类手术相比，正中切口便于围绕外科干的淋巴结廓清，切口可延展性高。(5)对于显露不良的病例，可应用超声刀及LigaSure完成[15]。对于部分肥胖患者，于预定引流管部位置入腹腔镜，亦可通过手助器完成手术[16]，无需增加Trocar，手术费用低于腹腔镜手术[17-1]。

小切口行右半结肠切除术是可行的[20-22]，应先剥离横结肠，再剥离右半结肠，与目前的无瘤技术有所区别，但因样本量较少，暂不能统计此技术与肿瘤复发转移的相关性。此术式主要存在的问题为游离肝曲结肠时有手术盲区，因而一定程度上增加了手术风险[23-25]。随着手术经验的积累，虽可行盲区操作，但应尽量避免。在预定引流处放置腹腔镜是很好的改良方法[26-27]，可直视下完成剥离，避免盲区操作，降低了手术风险。郑民华等[28]指出，小切口手术不适宜肥胖(BMI＞25 kg/m2)、肿瘤过大(直径＞7 cm)的患者；同时因小切口手术视野的暴露相对困难，容易增加手术时间及出血风险，因此过度肥胖、肿瘤过大是小切口手术的相对禁忌证[28]。

随着此术式的不断开展，以后会对手术价值有更准确、客观的评价，并对手术进行更好的改进，因其具有微创治疗的价值，而且可被医生更好、更快地掌握，同时减轻了患者的身体与经济负担，我们认为小切口右半结肠切除术是手术治疗右半结肠癌可行的术式。