韦庆申，张相伟

(日照市中医医院，山东日照276800)

据统计，中国50岁以上的人群中骨质疏松发病率约为15%[1,2]，由骨质疏松引起脊柱椎体压缩性骨折的发病率约为16%[3]。骨质疏松性椎体压缩性骨折发病率随年龄增长而逐渐升高，尤其好发于绝经后女性[4,5]。单纯经皮椎体成形术(PVP)是骨质疏松性椎体压缩性骨折的常用治疗方法，其创伤小，短期内可明显缓解疼痛，患者术后第2天即可下地进行功能锻炼，且并发症发生率低。但PVP对于恢复伤椎高度及改善脊柱后凸的作用有限，随着年龄的增加，患者术后相邻节段再次骨折及后凸畸形发生率逐渐升高。理论上PVP联合伤椎相邻节段经皮椎弓根螺钉内固定治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折有助于伤椎高度恢复及伤椎矫形维持，但国内外相关研究较少。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年10月～2016年10月日照市中医医院收治的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者40例，男9例、女31例，平均年龄65.8岁；伤椎分布情况：T117例，T1216例，L110例，L25例，L31例，L41例；合并症：高血压15例，糖尿病8例，心脏病9例。纳入标准：①术前相应节段骨密度测定确诊为骨质疏松，X线、CT或MR检查确诊为椎体压缩性骨折；②年龄>50岁；③为单纯性骨质疏松性骨折，发病时间<2周，不包括病理性骨折(如转移瘤、结核、感染等)。排除标准：①合并肿瘤、椎体畸形、脊柱侧弯等；②年龄≤50岁；③全身情况差，不能耐受手术；④连续2个或2个以上椎体压缩骨折；⑤椎体爆裂骨折，椎管侵占率超过30%；⑥椎管内有翻转的骨折块或需后路切开减压进行手术。将患者随机分为观察组和对照组，每组20例。两组性别构成比、年龄、伤椎分布情况及合并症等一般资料均具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组行PVP。麻醉成功后患者取俯卧位，腹部悬空，常规消毒、铺巾，透视定位伤椎双侧椎弓根体表投影并进行标记，局部浸润麻醉至关节突周围，沿双侧椎弓根投影外侧缘距后正中线约2 cm纵行切开皮肤约3 mm。透视确定左侧针尖位于椎弓根投影11点位置，右侧针尖位于椎弓根投影1点位置。将4.0 mm穿刺针经椎弓根进入塌陷椎体，取出针芯，建立工作通道。将椎体钻置入工作套管，使用C形臂X线机观察达到所需深度后取出椎体钻。调配骨水泥，在稀粥状时注入骨水泥注入器，当骨水泥呈牙膏状时将注入器沿工作通道置入椎体，C形臂X线监视下用芯杆将骨水泥(约4.0 mL)填充至椎体内空腔。透视确定骨水泥充盈良好，无椎管内渗漏，待骨水泥凝固后拔出工作套管，局部敷料包扎。

观察组行PVP联合伤椎相邻节段经皮椎弓根螺钉内固定术。麻醉成功后患者取俯卧位，腹部悬空，透视确定伤椎上下双侧椎弓根体表投影位置，并进行标记。常规消毒、铺巾，于伤椎椎弓根体表定位处纵行切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜约2 cm，分离椎旁肌至关节突处，于关节突下方穿刺定位。透视确定穿刺针正位位于椎弓根投影外上象限，侧方方向良好；打入穿刺针至椎弓根前缘，透视确定穿刺针位于椎弓根投影内。穿刺针打入椎体，拔出针芯，插入导针，扩大通道、攻丝，于上下邻近节段椎体双侧拧入4枚椎弓根螺钉，安放预弯连接杆及顶丝，适度撑开后复位伤椎椎体，去除钉尾。于伤椎椎体内沿椎弓根或上方椎体注入骨水泥约6 mL，彻底冲洗止血后，逐层缝合，关闭切口。

1.3 相关指标观察 ①手术相关指标：包括手术时间、总失血量、骨水泥注入量。②疗效相关指标：两组术前、术后1天、术后6个月行X线检查，记录椎体前缘高度、cobb角及疼痛视觉模拟评分(VAS)。③并发症：指术后6个月骨水泥椎管内渗漏、邻近椎体骨折及伤椎椎体再骨折等。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组总失血量、骨水泥注入量多于对照组，手术时间长于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期相关指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组疗效相关指标比较 观察组术后1天、6个月椎体前缘高度均高于术前，cobb角及VAS均低于术前(P均<0.05)；对照组术后1天椎体前缘高度均高于术前及术后6个月，术后1天cobb角均低于术前及术后6个月，术后1天、6个月VAS均低于术前(P均<0.05)。观察组术后1天、6个月椎体前缘高度均高于对照组，cobb角均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组疗效相关指标比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后1天比较，#P<0.05；与对照组术后同时间点比较，△P<0.05。

2.3 两组术后并发症发生率比较 两组术后均未发生骨水泥椎管内渗漏。观察组术后发生邻近椎体骨折1例、伤椎椎体再骨折0例，对照组分别为2、2例；观察组与对照组术后并发症发生率分别为5%、20%，两组比较P<0.05。

3 讨论

研究证实，骨质疏松性椎体压缩性骨折患者前方椎体压缩致椎体前缘高度降低可导致脊柱胸腰段处后凸cobb角增大，部分可由腰椎前凸角增大来代偿，而失代偿患者可引起脊柱矢状面失平衡，导致腰痛加重等。单纯骨质疏松性椎体压缩性骨折有保守治疗及手术治疗两种方式，保守治疗患者需绝对卧床约2个月，易发生深静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症，但整体花费较少。手术治疗可分为微创手术与开放手术，微创手术出血量少、对软组织损伤情况小[6,7]。PVP属于微创手术中的一种，其治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效显著[8,9]，患者术后短期内腰背部疼痛症状可明显缓解，术后第2天即可下地进行功能锻炼，从而减少褥疮、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症的发生[10～14]。但PVP对于椎体形态恢复的作用甚微，术后长期随访可伴发脊柱曲度异常及后凸畸形[15,16]。

迄今为止，国内外学者对于伤椎椎体高度恢复的意见并不统一。人类脊柱生理曲度的产生是在进化过程中的遗传基因条件下，机体功能对结构影响的结果。脊柱生理曲度包括颈曲、胸曲、腰曲和骶曲，这种生理特性和基础结构直接确保了脊柱的正常生理功能，因此脊柱生理曲度的改变容易造成脊柱平衡失稳，而脊柱平衡的长期失稳是脊柱退行性病变的一个重要原因[17]。压缩骨折椎体高度恢复欠佳可导致后凸畸形及畸形进行性发展，Cobb角进一步增大，从而引发远期慢性疼痛和神经损害。骨质疏松引起脊柱椎体压缩性骨折时后方软组织及关节突长期牵张负荷是引起疼痛的主要原因[18,19]。胸腰段后凸可引起代偿性腰椎前凸，增加下腰椎关节突间负荷，导致腰椎退变，甚至引起神经损伤；脊柱生物力学改变可能会导致邻近椎体再骨折的发生[20,21]。PVP结合伤椎椎体成形术虽较单纯PVP手术失血量多，手术时间延长，但仍属微创手术，手术创伤小，可在X线透视下将椎弓根钉准确置入，无需剥离脊柱上的肌肉及韧带，有助于减少椎旁肌缺血缺氧及肌肉坏死的风险。本研究观察组术后1天、6个月椎体前缘高度均高于术前，cobb角及VAS均低于术前；对照组术后1天椎体前缘高度均高于术前及术后6个月，术后1天cobb角均低于术前及术后6个月，术后1天、6个月VAS均低于术前；观察组术后1天、6个月椎体前缘高度均高于对照组，cobb角均低于对照组，术后并发症发生率低于对照组；说明两种术式对患者术后近期疼痛的缓解程度无明显差异，但PVP联合椎弓根螺钉内固定术可对前后柱提供更稳定的支撑，更有利于伤椎高度的恢复，安全性更高。

综上所述，PVP联合椎弓根螺钉内固定治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折效果优于单纯PVP，安全性较高。