张洁 李建玲 崔艳

[摘要] 目的 探究右美托咪定復合舒芬太尼在小儿腹股沟区手术术后镇痛中的应用价值。 方法 选择2016年6月～2017年6月承德市中医院和承德医学院附属医院收治的100例拟行小儿腹股沟区手术且需全身麻醉者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（n=50）和对照组（n=50）。观察组采用右美托咪定复合舒芬太尼进行术后镇痛，对照组采用常规镇痛药进行术后镇痛。比较两组患儿术后不同时刻，即术后即刻（T1）、术后2 h（T2）、术后4 h（T3）、术后8 h（T4），两组患儿心率（HR）、平均动脉压（MAP）、镇静评分（Ramsay评分）、Wong-Baker面部表情量表评分及不良反应发生情况。 结果 两组患儿T2时刻HR、MAP均低于T1时刻，差异有统计学意义（P < 0.05）；而在T1、T2、T3、T4时刻，两组患儿HR、MAP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患儿T2、T3、T4时刻Ramsay评分均高于T1时刻（P < 0.05）；观察组患儿T2、T3、T4时刻Ramsay评分均高于对照组（P < 0.05）。两组患儿T2时刻Wong-Baker面部表情量表评分均高于T1时刻，观察组患儿于T2、T3、T4时刻Wong-Baker面部表情量表评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者不良反应发生率为14.00%，对照组不良反应发生率为10.00%，两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 小儿腹股沟区手术术后采用右美托咪定复合舒芬太尼具有较好的镇痛效果，对患儿血流动力学影响较小，安全性较高，值得临床推广。

[关键词] 右美托咪定；舒芬太尼；腹股沟手术；镇痛

[中图分类号] R726.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0080-05

[Abstract] Objective To explore the value of Dexmedetomidine combined with Sulfentanyl for postoperative analgesia in children's inguinal area. Methods From June 2016 to June 2017， 100 cases of inguinal area operation and general anesthesia for children were studied in Chengde Hospital of Traditional Chinese Medicine and Affiliated Hospital of Chengde Medical University. According to the random number table method， they were randomly divided into observation group （n = 50， using Dexmedetomidine combined with Sulfentanyl for postoperative analgesia） and control group （n = 50， conventional analgesics for postoperative analgesia）. HR， MAP， Ramsay score， Wong-Baker facial expression scale and adverse reactions were compared at different times after operation （i.e. T1： immediately after operation； T2： postoperative 2 h； T3： postoperative 4 h； T4： postoperative 8 h） between two groups. Results At T2， HR and MAP of children in the two groups were lower than T1， the differences were statistically significant （P < 0.05）， while in T1， T2， T3 and T4 time， there was no significant difference in HR and MAP between the two groups and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The Ramsay scores at T2， T3 and T4 in two groups were all higher than those at T1， the scores at T2， T3 and T4 in the observation group were higher than those in the control group（P < 0.05）. At T2， Wong-Baker facial expression scale scores of two groups were higher than those at T1， Wong-Baker facial expression scale scores of the observation group at T2， T3， T4 were lower than those of the control group， and the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 14.00%， and the incidence of adverse reactions in the control group was 10.00%. There was no statistical significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with Sulfentanyl has good analgesic effect in children after inguinal surgery. It has little influence on hemodynamics and safety， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Dexmedetomidine； Sulfentanyl； Regiones inguinalis operation； Analgesia

腹股沟区手术是小儿常见外科手术，术前常因禁饮食，恐惧手术等引起焦虑不安，甚至出现恶性应激反应，不利于麻醉手术的安全[1]。术中常采用七氟醚吸入麻醉联合区域阻滞，虽能有效镇静、镇痛，但是容易出现苏醒期躁动。术后常因疼痛、饥饿而哭闹，增加切口出血风险。患儿在术前、术中、术后的种种表现增加住院期间出现手术麻醉并发症的风险及不舒适性。舒适化医疗是指让患者在舒适安全的状态下进行检查和治疗，在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化及人性化。舒芬太尼为高选择μ受体激动剂，具有较好的镇痛效果，但是用量大时可出现恶心、呕吐、便秘等副作用[2]。而右美托咪定为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可增强阿片类药物及局麻药物的镇痛效果，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用[3]。对于小儿术后联合使用阿片类药物及其他辅助药物镇痛，不仅可减少阿片类药物的使用量，同时可降低副作用的发生[4]。但目前相关报道较少，因此，本研究将探究右美托咪定复合舒芬太尼在小儿腹股沟区手术术后镇痛中的应用价值，为舒适化医疗提供理论依据。具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2017年6月承德市中医院和承德医学院附属医院收治的100例拟行小儿腹股沟区手术且需全身麻醉者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各组50例。观察组采用右美托咪定复合舒芬太尼进行术后镇痛，对照组采用常规镇痛药进行术后镇痛。两组患者一般情况及术中状况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①患儿术前1周内无镇痛药物使用史；②患儿监护人同意入组研究者。排除标准：①伴有智力障碍及语言表达不清状况；②明显营养不良和肥胖患儿；③伴有先天性心脏病和其他严重的器质性疾病；④麻醉药物过敏史及哮喘病史。本研究经承德市中医院和承德医学院附属医院道德伦理委员会审查并批准，获得患者及家属同意，并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 两组患者都于术前12 h禁食、4 h禁饮，静脉通道在患者进入手术室后建立，输注钠钾镁钙葡萄糖注射液，术前30 min肌内注射阿托品（规格1 mL∶1 mg；天津金耀药业有限公司；国药准字H12020383，）0.01 mg/kg；术中常规PHILIPS MP30麻醉监护仪监测心率（HR）、血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SaO2），维持患者HR、血压基本稳定。

1.2.2 麻醉诱导 予以咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：H10980025，规格2 mL∶10 mg）0.04 mg/kg舒芬太尼（规格1 mL∶50 μg；宜昌人福药业有限责任公司；生产批号：070344）0.4 μg/kg、丙泊酚（规格20 mL∶0.2 g；四川国瑞药业有限责任公司；生产批号：0908202）2.0 mg/kg给予麻醉诱导，手控呼吸3 min后進行气管插管，然后连接麻醉机行控制性呼吸，接Drager麻醉机控制呼吸，术中呼吸频率控制为16～18次/min，潮气量为6～8 mL/kg。

1.2.3 麻醉维持 恒速输注丙泊酚4～6 mg/kg，瑞芬太尼（规格：1 mg；宜昌人福药业有限责任公司；生产批号：6120502）2～3 μg/kg。

1.2.4 术后镇痛 两组患儿手术结束前30 min均静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg，手术结束后立即连接自控镇痛泵（参数设置：首量0 mL，持续2 mL/h，单次负荷剂量2 mL，锁定时间15 min，总容量100 mL）；对照组：予以舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）加入生理盐水至100 mL；观察组：予以舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，2 mL∶200 μg，生产批号：15040332）0.04 μg/（kg·h）加入生理盐水至100 mL。

1.2.5 拔管指征 手术结束前5 min停止全麻药物使用，结束即刻清理呼吸道及口腔分泌物，待患儿呼吸恢复，出现体动、呛咳等，肌力>2级时可拔出气管导管并予以面罩给氧；当患儿完全清醒，吞咽、呛咳反射恢复时、呼吸恢复且吸空气时SpO2>95%，可回病房。

1.3 观察指标

1.3.1 记录不同时刻心率及血压 记录术后即刻（T1）、术后2 h（T2）、术后4 h（T3）、术后8 h（T4）两组患儿心率（HR）、平均动脉压（MAP）。平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3。

1.3.2 记录两组患儿T1、T2、T3、T4时刻镇静评分（Ramsay评分）[5] 即不安静、烦躁为1分；安静合作为2分；嗜睡、能听从指令为3分；睡眠状态，但可唤醒为4分；呼唤反应迟钝为5分；深睡状，呼唤不醒为6分。2～4分镇静良好，5～6分镇静过度。

1.3.3 记录两组患儿T1、T2、T3、T4时刻Wong-Baker面部表情量表[6]评分 非常愉快、无疼痛为0级，记为1分；有一点痛苦为1级，记为2分；轻微疼痛为2级，记为3分；疼痛明显为3级，记为4分；疼痛较严重为4级，记为5分；剧烈疼痛，但不一定哭泣为5级，记为6分。分数越低，疼痛感越低。

1.3.4 记录不良反应发生情况 包括恶心、呕吐、烦躁、呼吸抑制。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围麻醉期HR、MAP、SaO2比较

两组患儿术后T2时刻HR、MAP均低于T1时刻，差异有统计学意义（P < 0.05）；而在T1、T2、T3、T4时刻，两组患儿HR、MAP比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组患儿Ramsay评分比较

两组患儿T1时刻Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患儿术后T2、T3、T4时刻Ramsay评分均高于T1时刻，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患儿术后T2、T3、T4时刻Ramsay评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患儿术后不同时刻Wong-Baker面部表情量表评价比较

两组组患儿术后T2时刻Wong-Baker面部表情量表评分均高于T1时刻（P < 0.05）；观察组患儿于术后T2、T3、T4时刻Wong-Baker面部表情量表评分均低于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.4两组患儿术后不良反应发生情况比较

两组患儿不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

国际疼痛研究学会对疼痛的定义为“一种与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的主观感受和情感体验”[7]。随着对疼痛机制的不断深入，发现与成人相比，因缺乏中枢抑制和发生更强烈的免疫反应等因素，小儿可能对疼痛的敏感性更强[8]。研究发现[9-10]，感受疼痛的皮层和皮层下中枢在孕晚期就已经发育完整，与疼痛传导和调节的相关神经化学系统在新生儿就已发育成熟，疼痛刺激可引起新生儿类成人或超成人的生理反应，如激素、代谢及循环呼吸的改变。术后疼痛经历会对患儿产生长期影响，如情感、活动能力的发育和成长，因此做好围术期镇痛具有重要意义。

研究发现[11]，单纯的全身麻醉虽然能够满足手术操作，但是很难满足术后镇痛，且全身麻醉药用量较大。研究证实[12]，麻醉药物对于发育期大脑可产生神经毒性，其通过增加抑制性γ氨基丁酸受体活性或阻断兴奋性谷氨酸受体产生神经毒性作用。腹股沟区手术为小儿常见手术，但患儿术后易出现苏醒期躁动哭闹，很大程度因镇痛不足引起，且影响创面愈合。另外小儿肝肾发育不完善，代偿功能较低，对于麻醉药物的排泄较缓慢，导致血液中游离药物浓度较高，药物安全浓度范围低于成人，易出现镇静过度或呼吸抑制等事件[13]。再加上小儿语言表达能力不强，临床中对于评估患儿术后疼痛困难，评估方法存在一定主观性。因此，舒适、高效的小儿腹股沟区手术术后镇痛对维持小儿体内水平衡及减少因术后哭泣致出血风险。

临床中阿片类联合其他辅助药物镇痛静脉自控镇痛为一种较为方便并被广泛接受的方法，能够按照规定的时间和浓度进行输注，从而减少用量，增加了药物的疗效及安全性，且最大限度地避免了药物副作用发生[14-15]。舒芬太尼为一种高选择性阿片类激动剂，具有高脂溶性，对脊髓等神经阻滞的亲和力较高，于蛛网膜下腔注射后，可直接作用于阿片受体，再加上其易向头端扩散，目前已广泛应用于临床；并且其安全范围大，镇痛效果較好，已应用于气管插管麻醉诱导和维持、无痛分娩、术后镇痛、癌性疼痛等多个方面治疗，另外该药物对于心血管状态的影响较小、对呼吸抑制较轻[16-17]。右美托咪定为一种新型高选择性α2肾上腺受体激动剂，其通过作用于脑、脊髓及外周不同亚型的α2-AR，偶联G蛋白调节第二信使系统和离子通道，产生镇静、镇痛、抗焦虑、交感阻滞和无呼吸抑制作用[18-19]。另外其也能够作用脊髓后角α2-AR及中间神经元突出后膜的α2-AR，产生抑制疼痛信号传导，进而起到镇痛作用[20]。

本研究结果显示，两组患儿术后2 h的HR、MAP不同程度降低，可能与舒芬太尼及右美托咪定使用后，导致中枢去甲肾上腺素的释放，进而降低交感活性，导致血压、HR的减慢。而在术后2、4、8 h，两组患儿心率、血压比较，差异无统计学意义（P > 0.05），结果说明术后舒芬太尼联合右美托咪定并不加重对患儿血流动力学的影响。两组患儿术后术后2、4、8 h时Ramsay评分、Wong-Baker面部表情量表评分均高于术后即刻；右美托咪定联合舒芬太尼组患儿术后2、4、8 h时Ramsay评分、Wong-Baker面部表情量表评分均高于舒芬太尼组；结果说明术后在舒芬太尼基础上联合右美托咪定可增强镇痛、镇静效果，可促进患儿术后恢复。本研究结果显示，右美托咪定联合舒芬太尼组与舒芬太尼组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结果提示右美托咪定可能通过增强镇静作用，使患者处于睡眠状态，因而不增加不良反应发生风险，或右美托咪定通过增强镇痛效果，降低对舒芬太尼的需求，进而不增加不良反应发生风险。

综上所述，小儿腹股沟区手术术后采用右美托咪定复合舒芬太尼具有较好的镇痛效果，维持良好的血流动力学稳定，不增加不良反应发生风险。但是本次研究纳入样本量偏小，且仅考虑单一右美托咪定剂量，对于不同右美托咪定剂量对患儿的镇痛效果有待进一步研究。

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