薛亚军，王伟民，缪国斌，张鸥，周杰，耿雨，翟彦龙，张萍

1 临床资料

患者女性，57岁。因“阵发性心前区疼痛4年，加重1周”于2017-10-17入院。患者4年前因前壁心肌梗死在当地医院先后于左前降支（LAD）近段置入支架1枚，右冠状动脉（RCA）置入支架3枚。术后服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物。1周前患者再次出现心前区疼痛等症状，为进一步诊治转入我院。既往有糖尿病史21年，高脂血症病史4年。入院第二天复查冠状动脉造影示：RCA近段、中段可见支架影，第二转折处可见支架断裂影像且支架内完全闭塞；LAD原支架通畅，左回旋支（LCX）中段狭窄50%～60%。

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架置入术后，陈旧性前壁心肌梗死；2型糖尿病；混合型高脂血症。考虑患者RCA支架内再狭窄且合并支架断裂，如拟开通RCA，可考虑利用准分子激光冠状动脉内斑块消蚀术（ELCA），在开通支架内闭塞血管上游通道的基础上，再通过旋磨导丝（Rota Wire）进一步完成原支架内冠状动脉旋磨术（RA），最终实现球囊扩张及支架置入。经过以上充分术前讨论与准备，为该患者进行了RCA介入治疗：选择6F AL1.0指引导管，首先尝试应用Field XT导丝在微导管支撑下难以通过RCA中段闭塞点，随后换用GAIA2导丝通过闭塞病变（图1A），但微导管不能通过闭塞病变处（图1B），随即应用1.4 mm Spectranetics准分子激光导管，采用能量45 mJ/mm2、频率40 Hz消蚀支架内闭塞病变处3次（图1C），顺利交换Rota Wire至RCA远端，应用RotaLink1.25 mm Burr（170 000转/min）完成旋磨5次（图1D），球囊扩张后，顺利于病变处置入2.75 mm×24 mm药物洗脱支架（图1E、1F），血管内超声（IVUS）检查提示支架贴壁良好（图1G、1H）。……