卢飞磊,洪亚钊,王世鹏,王晓庆,陈歧辉,王春喜

(吉林大学白求恩第一医院 泌尿外一科，吉林 长春130021)

睾丸大细胞钙化性支持细胞瘤 (testis large cell calcifying sertoli cell tumor,TLCCSCT)是一种极为少见的的睾丸肿瘤，属于睾丸支持细胞瘤的一种，国内外睾丸支持细胞瘤的相关报道多为散发，而该亚型的个案描述则更为罕见。笔者将我院收治的1例TLCCSCT病例的临床诊治经过结合相关文献报道进行复习总结。

1 一般资料

患者男性，30岁，因“发现左侧睾丸无痛性肿大7年余，进行性增大2年”，于2018年3月就诊于我院。查体：左侧睾丸触及一约4 cm大小肿物，质地稍硬，活动可，无明显触痛，右侧睾丸未见异常，包皮过长，覆盖于尿道口，龟头可外露，未见内分泌异常相关表现。否认睾丸外伤史。阴囊彩超：右侧睾丸大小38.8 mm×24.0 mm，左侧附睾头部大小5.3 cm×7.0 mm，右侧附睾头部大小7.9 mm×4.9 mm。左侧睾丸内见一囊性病变，大小42×31 mm。腹部CT平扫:左侧阴囊低密度影伴钙化，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结影。肺CT平扫：未见异常。血液检验结果：乳酸脱氢酶(LDH)、甲胎蛋白(AFP)、β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)正常。临床诊断：左侧睾丸肿瘤，包皮过长。

行左侧睾丸探查术，术中于左侧睾丸上极见一肿物，大小约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，术中快速病理：【左侧睾丸肿瘤】考虑性索-间质肿瘤。遂行左侧睾丸肿瘤切除术+包皮环切术。送检物大体描述：(左睾丸肿物)肿物1枚，重34 g,体积4 cm×3.2 cm×3.1 cm，表面光滑，切面呈囊性，内容淡褐色清亮液体，壁厚0.2 cm-0.5 cm，内壁淡黄色，粗糙。术后慢病理：【左侧睾丸】睾丸大细胞钙化性支持细胞瘤，伴囊性变，肿瘤体积4 cm×3.2 cm×3.1 cm，周围切缘未见肿瘤浸润。肿瘤细胞内含有丰富的嗜酸性胞质，核仁清晰(见图1)，肿瘤内可见钙化灶,大量中性粒细胞浸润(见图2)。免疫组化：Calretinin(+，见图3)，Inhibin(+，见图4)，AE1/AE3(+)，CD99(散在)，Ki-67(+<1%)，SALL4(-)，SF-1(+)，Syn(-)。

患者实验室激素检查无异常，查体无内分泌相关症状。随访3个月，复查未见睾丸及其余部位的影像学异常。

图1肿瘤细胞HE染色,400×；
图2肿瘤间质钙化HE染色,200×；
图3肿瘤组织免疫组化Calretinin(+),400×；
图4肿瘤组织免疫组化Inhibin(+),400×

2 讨论

睾丸肿瘤包括生殖细胞肿瘤、非生殖细胞肿瘤、其它类肿瘤[1]。支持细胞瘤(Sertoli细胞瘤)作为非生殖细胞肿瘤的一种，包括非特殊性、硬化性、大细胞钙化性[2]三种分型。其中非特殊性相对常见，又叫富含脂质型；硬化性、大细胞钙化性罕见。睾丸大细胞钙化性支持细胞瘤最早由Proppe与Scully于1980年首先报道[3]，至今报道约100例，国内此型报道仅有5例[4]。

TLCCSCT常见于年轻患者，平均发病年龄约16岁，主要体征是睾丸的结节状肿块，多数病例两侧睾丸均有病变。

一些患者同时患有遗传综合征，一些合并异常性早熟、乳房发育、性功能低下等内分泌改变，这可能与某些综合征有关[5]。与临床综合症有关的肿瘤通常是双侧和多中心的，Peutz-Jeghers综合征又叫黑斑息肉病，半数病例有家族遗传史，常以LKB1 / STK11基因突变为特征，表现为消化道的非肿瘤性息肉和皮肤斑点；与普通人群相比，Peutz-Jeghers综合征患者发生肠癌的风险增加15倍；Carney综合征是显性突变基因位于17q22-24的遗传病，常见PRKAR1A基因的失活突变，表现为斑点性皮肤色素沉着、内分泌病和多种肿瘤：包括心脏黏液瘤，垂体腺瘤，甲状腺癌和神经鞘瘤等[6]。约17%的TLCCSCT是恶性肿瘤，恶性常发于成年人(平均约39岁)，表现为单侧、孤立肿物，评价恶性肿瘤的指标包括：核有丝分裂数>3个/每10个高倍视野，直径>4 cm，显著核异型，肿瘤坏死，血管及淋巴的浸润[7,8]。多数认为评估恶性应包括上述2个以上指标，且大于25岁者恶性可能性增大。本病例是一个无家族综合征的单侧睾丸肿瘤，注意密切随访。

术前检查应包括腹膜后淋巴结、骨骼、肝脏和肺部的评估，因为这些是最常见的恶性肿瘤转移部位。由于本病有钙化灶，在超声成像上通常呈圆形、规则、高回声，独特的超声表现有助于初步诊断。

HE染色的光镜下，典型的TLCCSCT常常表现为圆形、多边形的肿瘤细胞，核仁大且清晰，包含大量嗜酸性胞质，细胞排列成条索状、小管状或巢状，可见中性粒细胞浸润。由于本病有特征性的钙化，免疫组化钙结合蛋白S-100常呈阳性。该病的免疫组化中，钙视网膜蛋白、抑制素、神经元特异性烯醇化酶、结蛋白、S-100蛋白、波形蛋白常为阳性；该案例中Ki-67指数不足1%，恶性肿瘤的指数通常高于30%[9]。病理表现需与另外两个类型的支持细胞瘤、睾丸间质细胞瘤等相鉴别。富含脂质型、硬化性Sertoli细胞瘤由于缺乏间质钙化特征，往往可咨鉴别，且前者细胞质为淡浅色、清晰，细胞核为均匀的圆形、椭圆形，而后者细胞质淡染，细胞核偏小；睾丸间质细胞瘤的细胞排列成条索状，胞质有丰富嗜酸性，部分胞质内包含结晶成分，但细胞排列不表现为管状，且S-100(-)；与LCCSCT细胞排列方式类似的精原细胞瘤，其胞质成分多为糖原，而LCCSCT的胞质多为脂质，且前者胎盘碱性磷酸酶(+)可供区分。

阿那曲唑是一种芳香化酶抑制剂，通过降低雌激素水平治疗乳腺癌，有文献报道可用于治疗TLCCSCT相关的乳房发育[10]。虽然睾丸肿瘤行睾丸切除是标准的治疗术式，但TLCCSCT行部分切除睾丸/肿瘤切除术似乎是更有益的手术方法[11]。尽管如此，满足几个条件后行睾丸保留手术才是合理的：通过术中冰冻切片确定肿瘤的良性特征；肿瘤需远离睾丸静脉且直径不能过大，以便留下足够的可保留睾丸组织用于提供内分泌功能；术前睾丸功能需正常，如睾酮水平[12]。虽然目前还没有标准的随访方案，但是推荐通过CT、睾丸超声进行随访[1，11]。