张 环，隋国庆，王志佳,郭志钢，田 宇，黄哲浩*

(1.吉林大学中日联谊医院 手术室； 2.吉林大学中日联谊医院 超声科；3.吉林大学中日联谊医院 放射科；4.吉林大学中日联谊医院 神经外科,吉林 长春130033)

1 病例报告

患者，女，57岁，因右侧下颌、下牙床及耳前部位发作性电击样疼痛3个月到我院就诊。患者入院前在当地医院口腔科就诊，拔除2颗牙齿后疼痛无缓解。口服卡马西平(4片/日)1个月后，出现头晕及走路不稳。患者到我院就诊后，查体：意识清，发音略含混，右侧颜面下颌及耳前部位触痛阳性，VAS疼痛评分为9分，右侧颜面组织局部略红肿。头部核磁共振检查未见颅内占位病变。患者诊断为三叉神经痛

(右侧第三支)。入院第二日，患者头部行薄层CT(0.625 mm)扫描。颅骨CT三维重建图像显示：右侧颏孔在下颌骨内走行方向为由上至下、并延伸向前内侧(图1)，测量显示颏孔外径为1.8 mm、内径为0.6 mm。患者住院第三日，行超声引导三叉神经痛颏孔射频热凝手术。术中患者取颈仰卧位，持续NIBP，SpO2，ECG检测，建立静脉通道。常规消毒铺巾后，应用彩色多普勒超声(M9型彩色多普勒超声诊断仪，Mindray，中国深圳)定位确定颏孔靶点(图2A)，与颜面呈45°方向进针，彩超证实穿刺针到达到颏孔底部，同时患者出现颜面部明显疼痛感。连接射频仪，分别给予感觉刺激(50Hz,1ms)和运动刺激(2Hz，1ms)，电生理证实穿刺针尖处于三叉神经第3支控制下牙床部位置，测试范围覆盖原疼痛区域。电生理感觉测试电压为0.5v，运动测试电压为1.0V。另用一穿刺针穿刺至颏孔中间处，构成射频仪双极回路。给予麻醉机面罩吸氧后静脉全麻，待患者意识消失后，给予85℃持续双极热凝射频毁损120秒3次。射频结束后，彩超显示颏孔内组织出现蛋白变性样高信号影(图2B)。术后观察患者张口无受限，测试眼球运动无异常。术后第一日，患者VAS疼痛评分为3分，术后1周后患者疼痛完全消失。随访6个月证实患者疼痛无复发。

A:3D CT重建图像显示颏孔外缘穿刺靶点(箭头指向右侧颏孔)；B:3D CT重建颏孔剖面图像显示颏孔外缘穿刺靶点(白色长箭头处)、颏孔内部穿刺针转折点(白色短箭头处)和穿刺针拟抵达的三叉神经第三支走行位置(黑色箭头处)。

A:彩超定位确定颏孔穿刺靶点(白色箭头处)； B:頦孔穿刺术后彩超显示颏孔内三叉神经第三支走行位置出现组织蛋白变性征象(黑色箭头指向蛋白变性区域，白色箭头指向颏孔穿刺靶点)。

2 讨论

射频热凝术是治疗三叉神经痛的一个重要的方法[1,2]。

对于疼痛病程较短且疼痛程度不是非常剧烈的三叉神经痛患者，三叉神经外周支的射频控温热凝治疗可以起到较好的效果[3]。针对三叉神经第三支的射频控温热凝治疗，可以根据患者的具体疼痛范围，选择颏孔穿刺的方法[3]。射频热凝术治疗三叉神经痛，不论是针对三叉神经半月节的卵圆孔穿刺，还是针对周围支的颏孔穿刺，都要求手术操作具有精准性。3D CT重建方法对三叉神经痛卵圆孔穿刺的精准操作，具有确切的帮助作用[4,5]。

我们在本例颏孔穿刺射频热凝术的治疗过程中，术前应用颅骨3D CT重建方法，观察了颏孔的位置、孔径大小及颏孔内部的走行方向。这对于穿刺操作具有明确的指导作用。此外，我们在术中还应用彩色多普勒彩超声引导，到达了一次穿刺成功。更为重要的是，我们在术后应用彩色多普勒彩超声对三叉神经第三支热凝治疗的部位进行了再次观察，与术前情况进行对比，发现射频治疗的局部出现了组织蛋白变性征象。这一术后的超声影像的结果，提示患者可能有良好的预后。

总之，3D CT三维重建结合术中彩色多普勒超声对于三叉神经痛颏孔穿刺射频热凝手术的成功，具有很大的帮助。