刘 洋，王晶莹，刘纯岩，刘 迪

(1.吉林大学第二临床医院 影像科，吉林 长春130041；2.吉林大学中日联谊医院 检验科)

下肢血管性疾病中静脉疾病的发病率明显高于动脉性疾病，静脉疾病病程长、疗效差，严重影响了患者的生存质量，快速且准确的诊断是正确治疗方案制定的前提。目前影像学检查仍是血管性疾病诊断的首选，多普勒超声、传统X线顺行造影、CT静脉血管造影(CTV)、磁共振静脉血管造影(MRV)、数字减影血管造影(DSA)等，是比较常用的诊断方法。而多层螺旋CT(MSCT)的密度分辨率和空间分辨率高,具有多种后处理技术，且属无创性检查方法，在下肢静脉血管病变检查中具有重要作用。本文选取我院30例怀疑下肢回流障碍性静脉疾病的患者，行飞利浦极速CT直接法下肢静脉CTV的检查，并收集患者的其他临床及影像资料，分析多层螺旋CT静脉成像在血液回流障碍性下肢静脉疾病的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月-2016年6月我院怀疑下肢回流障碍性静脉疾病的住院患者30例，年龄最小的35岁，年龄最大的83岁，平均年龄51岁，以上患者均有不同的程度的下肢肿胀、疼痛、色斑以及静脉曲张等临床症状，均进行直接法下肢静脉CTV检查。

1.2CT扫描方法采用飞利浦极速CT扫描,患者仰卧位，足先进，双侧足背穿刺埋置套管针，(如需着重观察深静脉以及外压性病变，则在患者双侧下肢小腿或膝上用止血带加压)连接高压注射器，使用高浓度非离子型造影剂30 ml按1∶6比例与生理盐水混合，双侧共注入210 ml稀释后的造影剂，以1.5-2.0ml/s的流速双侧同时注入稀释后的对比剂，阈值触发点设置下腔静脉水平，髂静脉显影后延迟15 s，扫描条件为层厚10 mm，床速25 mm/s，螺距为2，管电压120 kV，管电流200 mAs，螺距1.375，重组层厚1.0 mm。扫描范围自下腔静脉水平至踝关节远端水平。

1.3图像后处理

将原始数据传输至EBW后处理工作站，进行后处理分析，采用多平面重组、容积再现、最大密度投影和曲面重组等多种重建手段对图像进行二维、三维立体重建，进行影像分析、判断，结合临床病史、原始数据、下肢静脉超声检查做出诊断，所有病例均有彩超进行对比，其中15例患者需DSA进一步检查进行诊断比对。

2 结果

本文选取的30例患者下肢静脉的走形、分布均显示良好，部分患者由于着重观察深静脉，下肢小腿或膝上加压，部分浅静脉显示欠佳。深静脉血栓10例，深静脉血栓形成后管腔完全闭塞周围侧支循环形成5例，可显示血栓的部位、累及范围、深-浅交通支开放情况、侧支循环的开放及走形情况。髂静脉压迫综合征8例，其中7例为左侧髂总静脉受压，1例为右侧髂动脉受压。其他外压性疾病3例，其中2例为淋巴结，1例为囊肿。先天性动静脉瘘1例，该患者下肢静脉曲张的程度以及范围明显超出单纯性静脉曲张的程度，结合彩超检查以及下肢动脉造影，可见动脉多发瘘口，静脉提前显影，可以明确诊断。3例患者深静脉未见明显血栓以及受压改变，结合彩超检查，诊断为瓣膜功能障碍引起的逆流性静脉曲张。

3 讨论

3.1256排螺旋CT下肢静脉血管成像方法以及优缺点分析下肢静脉疾病是一种常见的多发病，且临床误诊率较高。(1) 传统造影被认为是诊断下肢静脉系统病变的金标准；(2) 但因其检查时间长，造影剂用量大，不能充分显示下肢静脉全貌，对侧支循环的建立不能有全面的整体的分析。CT下肢静脉血管造影(CTV)可获得双下肢深、浅静脉完整影像，可以为临床提供全方位的立体的影像学资料，为临床治疗方案的制定起到了重要的作用，且明显减少了碘造影剂用量，减轻患者肾脏代谢负担。

目前下肢静脉造影(CTV)的检查的方法包括直接法和间接法，间接法是根据循环时间进行扫描，由于对静脉扫描的时间不好把握，静脉显影时，对比剂已被稀释，血管浓度不均匀，常常作为肺动脉—下肢静脉联合检查的一部分，对于下肢狭窄、髂静脉压迫综合征等下肢疾病诊断价值有限。直接法双侧足背浅静脉注入稀释的离子型造影剂，流速设定缓慢，感性区达到阈值15S后扫描，保证下肢深静脉充分充盈，造影剂浓度稳定，避免了造影剂浓度过高造成的伪影影响，获得高质量的下肢静脉图像，如需着重观察深静脉以及外压性病变(髂静脉压迫综合征)，侧需患者双侧下肢小腿或膝上用止血带加压，使造影剂更多集中在深静脉内，保持饱满充盈，不仅能更好的显示髂静脉受压的部位、范围、程度，同时可以最大程度克服血管分叉处层流效应带来的诊断困难。该方法不受动脉干扰，对比剂直接对静脉系统进行显示；(3) 大大提高了对下肢静脉疾病的诊断价值。本文所有病例均采用直接法进行下肢静脉造影，但该检查技术同时也存在一定的不足和缺点：(1)部分患者下肢严重肿胀，部分形成溃疡，血管结构不佳，造成护士对足背浅静脉穿刺有一定的困难。(2)它是一种形态学检查手段，对静脉瓣膜损坏以及功能障碍缺乏诊断意义。(3)对静脉内血管分叉处诊断存在一定的假阳性，由于层流效应造成静脉分叉处造影剂密度不均匀，形成条形的充盈缺损，下肢加压虽然在一定程度上增加深静脉的充盈程度，尽量减少层流效应的影响，但仍然存在一定的假阳性。

3.2256排螺旋CT下肢静脉血管成像方法对血液回流障碍性下肢静脉疾病的应用价值

下肢静脉疾病主要分为血液逆流性和回流障碍性两大类，血液回流障碍性病变约占30%-40%，包括：深静脉血栓、深静脉血栓形形成后完全闭塞、腔外压迫(包括髂静脉压迫综合征以及其它管腔外压迫)、静脉畸形、动静脉瘘等，上述疾病均可继发形成下肢静脉曲张，形成与瓣膜损坏以及瓣膜关闭不全造成的血液逆流性静脉曲张相似的影像，影像学表现也包括大隐静脉、交通静脉或小隐静脉迂曲、扩张、延长、部分呈蚯蚓团块状等，但究其根源是深静脉回流障碍的问题。

3.2.1深静脉血栓分为急、慢性两种，急性深静脉血栓很少合并静脉曲张，本文10例下肢深静脉血栓患者中的4例为急性下肢深静脉血栓均未合并患肢静脉曲张，下肢深静脉血栓表现为静脉腔周围环状造影剂充盈而中心为低密度的血栓，在重建图像上表现为典型的“轨道征”,即静脉管腔两边线状高密度造影剂充盈而中心为低密度血栓带。慢性深静脉血栓可表现为静脉管腔节段性不规则狭窄或中断,狭窄段血管腔周见低密度血栓，完全阻塞静脉段的远端或其周围可见深-浅交通支开放，周围迂曲的侧支血管形成，见图1。

3.2.2髂静脉压迫综合征是髂静脉受压和(或)存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，本文病例中血管性外压8例，其他外压性疾病3例，血管性外压以左侧髂总静脉受压最为常见，约占72%。8例病例中7例为右髂总动脉跨越左髂总静脉的部位受压，静脉腔内容易血栓形成，并且已形成的血栓难以再通，引起左下肢静脉回流障碍，见图2、3。

图1 左侧股浅动脉管腔闭塞，深-浅 交通支开放，周围可见多发侧支循环图2 左侧髂静脉受髂动脉骑跨压迫，管腔明显变窄，左下肢回流受阻图3 左侧髂静脉受髂动脉骑跨压迫，管腔明显变窄，左下肢回流受阻

3.2.3先天性动静脉瘘指动脉和静脉之间存在异常通道，表现严重的下肢静脉曲张，累及大隐静脉、小隐静脉及交通静脉；常伴有静脉瘤形成，表现为基底部与载瘤静脉宽基底或细蒂相连的局限性圆形或梭形扩张膨大影。结合下肢动脉造影可见动脉期部分静脉异常显影，并能显示瘘口。

综上所述，飞利浦极速CT快速全面的数据采集以及多种后处理功能不但可以诊断血液回流障碍性下肢静脉疾病的病因、病变累及范围以及侧支循环的情况，而且对血管外压性疾病的诊断有DSA无法比拟的优势，为临床及时选择正确的治疗方案提供了可靠的客观依据，具有很高的临床诊断价值。