王晓宁,孙长杰,雒晶晶,卢伟伟,刘 冰

(吉林大学第一医院 输血科，吉林 长春130021)

血液病是造血系统的原发性疾病,它通常以血液中的异常变化为特征，临床上，由严重贫血和出血症状引起的血小板减少最为常见[1]，包括再障、白血病、血小板减少症、骨髓增生异常综合征等。目前，成分输血已经在全国范围内普及，输注血小板已被临床用于治疗血小板减少症和血小板功能障碍[2]。研究发现，输注血小板次数增多，由同种免疫导致的患者发生性血小板输注无效的几率增加[3]。儿童白血病患者也和和成人具有同样的特征，急性淋巴细胞白血病(ALL)是儿童患者主要病种，与成人的主要发病病种不同。通过对我院2016年2月-2017年1月住院治疗的小儿血液病患者资料进行分析，发现了以下结论。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分析吉林大学第一医院小儿血液科2016年2月到2017年1月共79份病历，年龄2-13岁，男34名，女45名，骨髓穿刺细胞学检查作为全部病历的明确诊断。按病种统计急性淋巴细胞白血病(ALL)46例占58%、特发性血小板减少性紫癜(ITP)14例占18%、再生障碍性贫血(AA)11例占14%、急性髓细胞性白血病(AML)8例占10%。所有患者共输注血小板257次，单人输注由多到少为7次-1次，其中血小板有效输注184次，有效率71.2%[4]。

1.2 血小板输注方法

患者所输注的机采血小板全部来源于吉林省血液中心，采用单采技术获得血制品的血小板计数约为2.5×1011/袋，患者同型输注，以患者可以耐受的最大速度进行输注，每袋血小板输注需在30分钟内完成。

1.3 血小板输注有效判定[5]

(1) 凝血时间减少，出血症状改善；(2)血小板计数增加指数(CCI)=(Pltpost＿Tx一Pltpre＿Tx)×BSA/Pltpc，血小板输注前计数为Pltpre＿Tx，Pltpost＿Tx为输注后计数，BSA为体表面积=0.0061×身高(cm)+0.0124体重(kg)-0.0099，血小板输注量为Pltpc。一般采取输注后1 h CCI值低于5×109或24 h CCI值低于2.5×109为本次血小板无效输注[6]。24 h CCI值作为本次研究的判定标准，并综合患儿临床症状的改善判断输注疗效。

1.4 统计学处理

SPSS17.0统计软件做数据统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病种患儿的血小板输注效果比较

在257次输注病例中,有效输注184例次,达到71.2%的有效率，对不同病种患儿血小板输注有效率进行比较,差异有统计学意义(χ2=11.97，P<0.05)，结果见表1。

表1 不同病种患儿的血小板输注效果比较

2.2 影响患儿血小板输注效果的非免疫性因素分析

对进行血小板输注的79例患儿统计分析发现，脾大、发热类非免疫因素[7]也是影响血小板输注有效率的因素，结果见表2。

表2 影响血小板输注效果的非免疫性因素分析

2.3 血小板输注次数对有效率的影响

研究发现血小板输注有效率与血小板输注次数有关，血小板输注次数越多，输注无效的病例越多[8]，结果见表3。多次输注血小板与非多次输注血小板的患儿比较，差异有统计学意义(χ2=20.37，P<0.01)。

表3 血小板输注次数与有效率分析

3 讨论

血液病患儿在进行血小板输注时，不仅要根据病因、临床表现、实验室诊断、影响因素等综合选择输注血小板的时机。还需要考虑其他影响血小板输注效果的因素，有条件的医院应尽量做到HPA、HLA抗体配型输注，保证输注治疗效果，节约血液资源，减轻患者负担。临床治疗中发现很多白血病患者会出现血小板生成障碍和功能异常的情况，如白血病、再生障碍性贫血、肿瘤放或化疗后、骨髓移植期间,都可能出现一定程度的血小板减少，可进行治疗性或预防性血小板输注,以提高患者的血小板计数，从而可实现止血和预防严重得并发症。

目前，我国血小板输注效果的判定主要以CCI为指标，认为血小板质量低下、非同种异体免疫原因、同种异体抗体均是影响血小板输注的疗效的重要原因，还与患儿的病种、输注次数也密切相关。本文统计了4种病种患儿的血小板输注有效率，其总有效率为71.2%。且统计分析发现我院儿童血液病患儿主要以急性淋巴细胞白血病(ALL)为主，ALL病种的输注有效率在4种病种中最高达到80.28%，差异有统计学意义。ITP组的输注有效率则明显低于其他三组，这可能与ITP患者本身免疫系统异常及抗血小板自身抗体引起的血小板破坏加速有关。因此ITP患儿一般不宜预防性血小板输注[9]。AML和AA的血小板输注有效率差距不大，其机制有待进一步阐明。

临床上影响血小板输注效果的原因还有非免疫因素(如发热、感染、脾大、DIC等)和免疫性因素[10]。发热等非免疫性因素，可使输入的血小板损耗增加，是目前普遍认为的影响血小板输注效果因素之一，本结果显示血液病患儿发热感染时，血小板输注的有效率低于无发热感染的患儿(P<0.05)，原因可能是血小板的隐蔽抗原暴露后吸附IgG抗体，在通过网状内皮系统时这些血小板被清除，缩短血小板生存期，增加消耗。在相关疾病中发现，脾大可使血小板在脾脏被破坏，其破坏率比脾不大增加30%左右[11]，且脾脏在B细胞区的滤泡，与抗体生成也有一定关联,进一步导致血小板的输注无效，这是影响血小板输注有效率的另一个重要非免疫性因素。与文献报道一致，本研究结果显示脾大患儿较脾不大患儿输注血小板的有效率降低 (P<0.01)。

免疫性因素导致血小板输注无效的研究中发现了HPA抗体、ABH抗体、自身抗体等，但以HLA-I类抗体最多。临床血液病患儿大多需要多次输注血小板以应对其较长的病程，本研究发现患儿输注次数增多，血小板输注的有效率降低，输注次数≥6次，有效率降到33.90%，说明输血小板次数同血小板输注的效果亦有明显的相关性。可见，要提高血小板输注的有效率，首先要去除影响血小板输注效果的因素，然后再选择HPA和HLA相合的血小板进行输注[12]是现阶段认为比较合理的方案。

综上所述，血液病患儿在进行血小板输注时，不仅要根据病因、临床表现、实验室诊断、影响因素等综合选择输注血小板的时机。还需要考虑其他影响血小板输注效果的因素，有条件的医院应尽量做到HPA、HLA抗体配型输注，保证输注治疗效果，节约血液资源，减轻患者负担。