张宏春,耿 喆

(山东省聊城市第二人民医院 超声科,山东 聊城252600)

胎儿中枢神经系统(Central nervous sys，CNS)畸形作为一种先天畸形之一，易造成胎儿身体方面的缺陷，给社会和家庭带来了巨大的经济负担和精神压力[1]。以往超声影像检查主要用于唐氏综合症的筛查，同时进行一些常规的胎儿生物学测量，主要在中孕期(20 周-24周)和晚孕期(28周-32周)进行胎儿的结构畸形的的筛查[2]。近年来，随着超声仪器分辨率的改善，诊断技术的提高，诊断的范围不仅仅局限于唐氏综合征的筛查，也开始用于早孕期胎儿解剖结构的检查，如脊柱、心脏、肢体以及神经系统等胎儿附属物的筛查[3]。

然而，产前超声检查的最大风险可能是误诊，容易出现对畸形的假阳性诊断，其原因由于胎儿神经系统的发育是一个复杂的过程，发育过程中，脑内结构也在不断变化，导致产前超声对脑内所有结构难以准确的辨认。因此，本研究尝试在早孕期运用超声影像标准断面观察胎儿CNS，研究超声影像标准断面对早孕期胎儿诊断CNS畸形的价值，为临床在孕早期诊断胎儿CNS畸形提供影像学依据。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2016年10月期间在我院产科进行早孕期产前超声筛查的1044例孕妇(单胎妊娠)，孕妇年龄20-35岁，平均(25.8±1.6)岁；孕周11-13+6周，中位孕周12+4周；经腹超声影像检查胎儿头臀长(Crown-rump length，CRL)确定孕妇孕周；其中孕妇无抑郁焦虑心理障碍、吸烟、酒精成瘾，无放射性接触史，所有纳入的患者既往史体健；所有患者均在早孕期(11-13+ 6周的妊娠)和怀孕中期(18-20+6周的妊娠)进行超声胎儿形态评估，并追踪至妊娠结束及新生儿情况。完整的建立孕妇资料档案。

1.2 方法

1.2.1仪器 Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪、Philips hd11xe彩色多普勒超声诊断仪，彩超使用的探头频率高设置为3.0-5.0 MHz。

1.2.2检查步骤 ①检查前准备 仔细认真核对孕妇一般临床资料，将核对无误的孕妇资料输入数据库建档。孕妇不必充盈膀胱，需平卧，正常呼吸；因腹部脂肪过多、高度怀疑胎儿结构畸形的孕妇，取得同意后经阴道超声影像进行检查。若孕妇由于未排空膀胱或刚排空膀胱引起子宫收缩，导致检查难以进行，嘱咐孕妇排空膀胱后休息30 min后再进行检查。

②早孕期胎儿常规检查与测量 按英国胎儿医学基金会产前超声检查方法[4]，在孕11-13+6周，胎儿顶臀长45-84 mm时开始测量胎儿头臀长(Crown-rump length，CRL)、胎儿颈后透明层(nuchal Translucency，NT)值、静脉导管(ductus venosus,DV) 血流频谱。对胎儿行正中矢状断面扫查时，确保胎儿在自然伸展状态，缓慢的调整探头位置，使图像中的胎儿位于屏幕正中，获取清晰完整的胎儿头臀长断面(要求显示清晰的胎儿后脑、丘脑、臀部及头顶部皮肤等结构)。以胎儿头顶部皮肤到臀部皮肤外缘的最大距离为CRL值，重复测量三次，以平均值为最终的CRL值。在CRL的测量基础上，继续缓慢调整探头位置，使图像中的胎儿头部及上胸部位于屏幕正中并且尽可能放大图像，胎儿必须是在胸部正中矢切面(胎儿鼻子和间脑同时出现为标准)，颈部在自然的位置，仰卧位。此断面要求清晰可见胎儿的鼻骨以及其颈后部位皮下组织、皮肤与胎盘最内层羊膜形成的条高回声带。将游标卡尺放在定义NT界在线处，在最阔的透明地带度量，度量至少三次，取最大值为NT标准值(NT值>3 mm 视为增厚)。在测量NT值时，我们应当准确辨别羊膜，注意颈部是否被脐带缠绕。对安静状态下的胎儿行正中矢状位切面扫查，要求显示胎儿脐静脉腹腔段与心脏血流的切面，静脉导管位于脐静脉与下腔静脉之间，呈细长的喇叭形，在切面可见一条亮度较高的细束血流信号，此信号显示的就是静脉导管(DV)血流。进行超声检测时，注意其他静脉的血流频谱信号干扰。③早孕期胎儿CNS的检查 对胎儿进行CRL、NT、DV血流频谱及常规检查后，对胎儿进行四切面(胎儿脊柱长轴断面、头胸部正中矢状断面、侧脑室水平横断面、小脑及后颅窝池断面)检查，利用四切面筛查胎儿的CNS情况，诊断是否出现CNS畸形，具体方法步骤如下：ⓐ脊柱长轴断面：胎儿于自然安静位置时，缓慢的调整探头位置，获取胎儿脊柱长轴断面，可见清晰且连续完整的脊柱，并具有一定的生理曲度。ⓑ头胸部正中矢状断面：以头臀长断面为切面上，缓慢的调整探头，取得头胸正中矢状断面，且断面需显示胎儿鼻骨和测量NT厚度，还需要显示胎儿颅内结构。ⓒ侧脑室水平横断面：缓慢的调整探头位置，声束平面需从胎儿的前额入，通过侧脑室水平对颅内结构进行扫查，此扫查范围既是侧脑室水平横断面。断面需可见胎儿颅骨强回声环胎儿颅内结构，可见双侧脉络丛呈典型的“蝴蝶形”结构。ⓓ小脑及后颅窝池断面：以侧脑室水平横断面位基础，继续缓慢的调整探头位置，声束平面稍微移向胎儿的尾侧，此断面既是小脑及后颅窝池断面。断面需可见颅骨强回声环、脑中线及胎儿颅内结构，其中断面上可见三条相互平行的低回声带(胎儿的小脑、脑干以及颅后窝池组成)。

2 结果

本研究在早孕期共诊断胎儿CNS 畸形13例，其中6例露脑畸形(1例伴腭裂、1例伴四肢异常)，2例无脑畸形(1例伴脊柱裂)，1例全前脑畸形伴眼距过近，1例脑膜膨出伴脑积水，3例开放性脊柱裂畸形(1例伴足内翻，1例伴脐膨出)，中孕期诊断2例CNS 畸形(1例双侧脉络丛囊肿，1例Blake Porch囊肿)，CNS畸形的发生率为1.43‰(15/1044)，早孕期漏诊率为13.3%(2/15)，本研究流程图见图5。中孕期检出的双侧脉络丛囊肿1例在孕期24周复查消失并顺利生产，而Blake Porch囊肿1例失访，胎儿结局未知。早孕期超声影像诊断胎儿CNS畸形的敏感度为85．7%，见表1。本研究中CNS畸形胎儿15例，其中7例胎儿颈部透明层厚度(NT)>3.0 mm，提示NT的厚度可能与CNS畸形有关。具体CNS神经畸形患者分布情况见表2。

表1 胎儿CNS检出情况

表2 CNS神经畸形患者分布情况

3 讨论

中枢神经系统(Central nervous sys，CNS)是机体反射弧的中枢重要的部分，由脑和脊髓构成，机体的CNS在发育中的任何一个时期出现异常，将导致胎儿CNS畸形出现。由于它是胚胎和胎儿最重要的器官系统，因此大多数胚胎和胎儿的畸形出现与发育中的CNS相关[5]。因此，胎儿CNS畸形在胎儿出生缺陷中发病率最高，已成为婴幼儿死亡的最主要原因，给社会及家庭带来严重负担[6]。临床上，早孕期胎儿CNS畸形临床多见露脑畸形、脑膨出、无脑畸形、全前脑畸形以及开放性脊柱裂。

随着器械的研发，胎儿生理结构及胎儿畸形的发生机制的深入研究，胎儿进行早孕期超声筛选检查，以及很准确的诊断出胎儿CNS畸形，具有安全、快捷、诊断价值及可行性高的价值[7]。同时，使用超声筛选CNS畸形胎儿的相关操作诊断的医师技术的进步，以及诊断医师对脑的不同发育阶段的结构特点在超声图像所展现出来的特征的掌握，超声基本已作为早孕期一种常规的检查[8]。临床上对于露脑畸形的诊断，超声的敏感性及特异性极高。主要特征性表现是全颅盖骨或大部分颅盖骨缺失,虽具有完整的脑组织,但存在发育异常，难以存活。露脑畸形和无脑畸形其实是同一疾病的两种阶段。无脑畸形在露脑畸形的基础上继续恶化，随着脑组织在羊水中不断的浸泡，加上各种化学因素，导致胎儿脑组织几乎消失，仅剩下面部和颅底，常合并有脊柱裂。本研究纳入的病例中，早孕期超声筛查检出6例露脑畸形(1例伴腭裂，1例伴四肢异常)，2例无脑畸形(1例伴脊柱裂)。国外学者Gole RA等[9]报道20例无脑儿中，9例伴有脊柱裂，8例伴有腭裂。也有文献[10]报道28例无脑畸形和露脑畸形中，仅有6例为单纯性畸形，其他均伴有各种系统结构的异常。全前脑畸形(HoloprosencephaIy，HPE)是由于胚胎期前脑不分裂或不完全分裂所导致的一系列脑畸形，通常合并有颜面部的畸形，根据大脑异常的严重程度分为3型:无叶型、半叶型及叶型。由于早孕期胎儿的结构较小，诊断半叶型HPE及叶型HPE较为困难。本次研究中超声筛选出1例全前脑畸形(无叶型)伴眼距过近患者。脑膨出是胚胎期中神经管嘴端未闭合,导致颅骨某处缺损,使脑组织及其脑膜经颅骨缺损处膨出而形成，是一种复杂的CNS畸形，超声可见胎儿颅骨连续性中断,在头颅中线处可见一突出包块,壁厚,包块里可见脑组织。当有大量脑组织膨出时，可导致小头畸形[11]。Meckel-Gruber综合征是一种致死性常染色体隐性遗传病，以“枕部脑膨出，双侧肾脏 多囊性改变和多指”三联征为特征[12]。本研究中检查出1例脑膨出伴脑积胎儿，未发现双侧肾脏 多囊性改变和多指，因此不符合Meckel-Gruber综合征。开放性脊柱裂为可以在9周的胚胎期被发现，主要是在胚胎期发育异常所致。一般表现为脊柱中线缺损，相邻脊柱后部椎板愈合不全，多见于胸、腰、骶部，以腰骶椎最常见。 在胚胎的脊柱裂的超声表现是一个显著的不规则的轮廓的脊柱和背部。超声检查中脊柱裂常见脑部发育异常，如香蕉小脑、双脑室增宽、颅后窝池消失、“柠檬头”征等 。本研究中超声筛选出三例开放性脊柱裂畸形胎儿(1例伴足内翻，1例伴脐膨出)。

颈部透明层(NT)在超声下显示的是一长条状无回声带，由早孕期胎儿颈背部与筋膜层之间积聚的淋巴液构成。国外学者[13]已证实早孕期胎儿NT值增厚已经作为21三体综合征筛查中的一个很重要的超声标记,具有较高的敏感性。随着对NT进一步的研究观察，也有部分学者认为早孕期胎儿NT值增厚与胎儿CNS畸形有一定的相关性[14]。本研究中CNS畸形胎儿15例，其中7例胎儿颈部透明层厚度(NT>3.0 mm)增厚，提示NT的厚度可能与CNS畸形有关。遗憾的是本组CNS畸形病例数较少，均未行染色体检查来探讨NT与CNS畸形的相关性。

本研究在中孕期检出1例双侧脉络丛囊肿(fetal choroid plexus cyst，CPC)，在随访至24周时消失，产后胎儿正常；1例Blake Porch囊肿(Blake's pouch cyst,BPC)，由于失访，胎儿结局未知。胎儿CPC是指于孕龄在14-24周胎儿发育中超声检查发现的侧脑室脉络丛散在的、直径≥3 mm的小囊肿。90%以上胎儿脉络丛囊肿在妊娠26周以后消失，仅少数呈进行性增大，早中孕期均可出现，而中孕期发生率较高。国内学者王露芳等人[15]从6406例胎儿中检出178例单纯性CPC未合并其他畸形的胎儿，进行长时间的随访，除了2例胎儿早产死亡外，其余胎儿的CPC均在28周以前消失，预后良好。BPC是由于小脑蚓部正处于发育的过程中，正常胎儿可能出现第四脑室与颅后窝池互相交通的一种现像，完整的但有移位的小脑蚓部是诊断Balke's囊肿的关键，由于小脑没有受到破坏，仅仅是移位，因此预后很好。

综上所述，本研究在早孕期共诊断胎儿CNS 畸形13例，其中6例露脑畸形(1例伴腭裂、1例伴四肢异常)，1例全前脑畸形伴眼距过近，2例无脑畸形(1例伴脊柱裂)，1例脑膜膨出伴脑积水，3例开放性脊柱裂畸形(1例伴足内翻，1例伴脐膨出)， 中孕期诊断2例CNS 畸形(1例双侧脉络丛囊肿，1例Blake Porch囊肿)，CNS畸形的发生率为1.43‰(15/1044)，早孕期漏诊率为13.3%(2/15)，早孕期超声诊断CNS灵敏度86.7%，特异度100%，阳性预测值100%，阴性预测值99.8%。