徐冬梅,徐江霞

(1.临沂县妇幼保健院 检验科,山东 临沂276300;2.临沂市中医医院 临床护理,山东 临沂276002)

在世界范围内肝癌排在癌症死因的第三位，大多数肝癌病例均与乙型肝炎(HBV)或丙型肝炎(HCV)感染相关[1]。然而乙型表面抗原(HBsAg)或丙型肝炎抗体(HCVAb)阴性的肝癌患者已经呈现出增加趋势[2]，可能归因于由于世界范围内非酒精性脂肪肝(NAFLD)的高流行率，尤其是在发达国家，与NAFLD相关的肝癌发病率逐渐增加[3]。尽管NAFLD和代谢综合症被认为是非HBV(non-HBV)和非HCV(non-HCV)型肝癌(NBNC-HCC)的重要危险因素，但病因该类肝癌的病因学和分子特性仍不清楚。肝癌发生的致病机制不同，包括慢性肝炎，可能导致肝癌病例不同的临床病理特征和术后结局。因此，我们将HCC患者分组为与病毒和非病毒的HCC。在本次研究中，我们关注的是影响NBNC-HCC患者预后的危险因素分析。

1 材料和方法

1.1 研究对象

本研究选择自2010年1月至2012年12月在我院进行了肝切除治疗的328名原发性肝癌患者，患者体内肿瘤或血管浸润下的肿瘤细胞均被切除，其中69名患者(21.0%)血清HBsAg和HCVAb均为阴性被定义为NBNC-HCC，其他患者为血清HBsAg或HCVAb阳性259例 (79.0%)。本研究经过了本院医学伦理委员会的批准。

1.2 观察指标

收集肝癌病人的临床信息，包括年龄、性别、体重指数、糖尿病、术前肝功能检查、Child-Pugh分级、术前的甲胎蛋白水平(AFP)、肝切除术的类型等。通过组织学分析切除的肝癌标本识别肝硬化、微血管浸润性和肝内转移情况。肿瘤分级是根据超声断层扫描(CT)，磁共振成像(MRI)和肝脏血管造影术。肝功能状态是基于Child-Pugh分级。所有病人均在术后被随访5年。

1.3 统计分析

首先对连续型观察指标变量行正态性检验：若符合正态分布，则连续变量在两组之间的比较采用独立样本T检验(Two-sample T-test)；否则，采用非参数检验(Mann-Whitney test)。分类资料两组间的比较采用卡方检验(Chi-square test or Fischer’s exact test)。组间术后生存期的比较使用Kaplan-Meier方法，根据Log-rank评估曲线之间的差异。采用多变量Cox比例风险模型评估影响NBNC-HCC肝癌预后独立的因素。上述分析均采用SPSS 17.0软件统计分析，行双侧检验，P<0.05为差异有统计学显著性。作图软件为Graphpad prism 5 (Graphpad Software，Inc.)。

2 结果

2.1 NBNC-HCC和病毒性HCC患者的基线人群特征

基线人群特征在NBNC-HCC和病毒性HCC患者间的比较见表1。相比病毒性HCC患者，NBNC-HCC患者有较高的糖尿病病例(53.6%对比23.2%)、凝血酶原时间活动度(93对比86)、慢性肝炎比例(72.2% 对比58.2%)、肝切除体积(69.8% 对比47.4%)和癌细胞血管浸润阳性比例(31.9%对比19.7%)；较低水平的 AST (33.1对比36.7 U/L)、ALT (26.8对比37.4 U/L)、AFP(7.9对比23.5 ng/mL)。两组在其他临床信息间并无统计学差异性。

表1 基线NBNC-HCC和病毒性HCC患者间临床信息的比较

2.2 NBNC-HCC和病毒性HCC患者总生存期和无癌生存期的比较

NBNC-HCC和病毒性HCC患者，两组间5年总生存期的生存曲线虽无统计学差异性(Log-rank Chi square=3.45,P=0.063,见图1a)，但在随访3年后，生存期已呈现差异趋势。而两组间无癌生存曲线的比较显示，NBNC-HCC患者比病毒性HCC患者有更长的无癌生存期(Log-rank Chi square=15.65,P<0.001,见图1b)。

图1 NBNC-HCC和病毒性HCC患者总生存期和无癌生存期的比较

2.3 影响NBNC-HCC患者手术预后的因素分析

将表1中发现的NBNC-HCC和病毒性HCC患者间存在差异性的变量纳入至多变量Cox比例回归模型，结果发现肝脏疾病状态(肝硬化和慢性肝炎患者对比肝相对正常患者)，癌细胞血管浸润(阳性对比阴性患者)、病理分级(从Ⅰ到Ⅳ级)均为导致NBNC-HCC患者总生存期降低的危险因素，死亡风险分别增加0.31、0.49和0.19倍。此外，细胞血管浸润(阳性对比阴性患者)、病理分级(从Ⅰ到Ⅳ级)可降低NBNC-HCC患者无癌生存期，风险分别增加0.43和0.17倍。但其他观察指标与总生存期或无癌生存期间并无统计学关联，见表2。

表2 多变量Cox回归分析影响NBNC-HCC患者生存的因素

3 讨论

肝癌发生的病原学和致病机制的差异可能反映出独特的临床特征以及HCC癌患者的预后[4]。一般认为NBNC-HCC患者肝功能正常的比例要明显高于病毒性HCC患者。因此,本研究比较不同NBNC-HCC和病毒性HCC患者的临床背景、术后总生存期和无癌生存期差异，并探索影响NBNC-HCC术后生存期的危险因素。

本研究也发现NBNC-HCC患者的术后无癌生存期要长于病毒性HCC患者，但是总生存期并无差异。与此类似，来自一项日本的研究中发现，NBNC-HCC患者无论是在总生存期还是无癌生存期均显著长于HBV-HCC和HCV-HCC患者[5]。然而NBNC-HCC患者要比病毒性HCC患者却有着更高的肿瘤分级[6]，这是因为HBV感染患者在检查肝功能的时候也会影像学检查HCC。近些年，对HBsAg和HCV-Ab阳性病人进行术后抗病毒治疗已广泛开展；在将来，抗病毒治疗可能会改善这些病人肝切除后短期和长期的治疗效果[7]。

肝癌发生有关的不同病原性机制与慢性肝损伤关联性的差异可以解释HCC患者进行肝切除不同临床病理特征和手术预后。NBNC-HCC可在无慢性肝损伤的状态下发生，通常与代谢综合征和非酒精性脂肪肝相关[4]。很少有NBNC-HCC患者因肝脏疾病接受经常性的随访，因而他们在诊断时通常是位于高级别的HCC阶段[8]。NBNC-HCC与胰岛素抵抗有关因为胰岛素抵抗，以及它对高胰岛素血症补充性，可以通过胰岛素和其他生长因子作用促进肿瘤的生长，尤其是胰岛素样生长因子-1[9]。氧化应激通过活性氧(ROS)和活性氮(RNS)在NBNC-HCC患者中诱发致癌作用[10]。有研究指出NBNC-HCC也被发现与内质网压力有关，抑制肿瘤的免疫监视[11]。在本项研究中并未发现NBNC-HCC患者与病毒性HCC患者术后总生存期存在差异，但有研究指出相对HCV-HCC患者，NBNC-HCC患者术后较好的生存期仅局限于早期HCC(分级为Ⅰ和Ⅱ)而非晚期(Ⅲ和Ⅳ)患者[12]。通常认为肝功能未乱的程度与HCC的二次增长相关，并在复发性HCC患者增高明显，因而可以推测NBNC-HCC患者复发率较低的原因是因为该类患者有着较好的肝功能储备[13]。本研究中发现NBNC-HCC患者基线肝功能状态中正常和慢性肝炎患者的比例要远高于病毒性HCC患者(78.2%对比59.3%)，因而NBNC-HCC患者的无癌生存期要高于病毒性HCC患者。此外，我们发现癌细胞血管浸润和病理分级为NBNC-HCC患者总生存期和无癌生存期的风险因素，原因是该类病人肿瘤的转移程度较高，因而导致死亡风险的增加。

本研究发现NBNC-HCC患者有着较长的无癌生存期，癌细胞血管浸润和病理分级为NBNC-HCC患者总生存期和无癌生存期的风险因素。这就提示着，对NBNC-HCC患者术后经常性的随访，监测HCC的复发；对整个人群加强HBV和HCV免疫，降低病毒性肝炎发病率。此外，基于HCC的不同病因有针对性的治疗可以为预防疾病和改善病人的预后效果提供新的新策略。