刘 敏,鲍 惠,李 量,康 婷

(延安大学附属医院 肿瘤科,陕西 延安716000)

乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是一种最常见的非浸润性乳腺癌[1,2]，术后患者有较高的生存率，但是其浸润性复发却与死亡率紧密相关，因此局部复发是DCIS患者术后最关心的问题[3]。手术活检从各方面为肿瘤病变程度提供了有用的信息，如手术切缘、多灶性或多中心性、组织病理学分级以及免疫组织化学信息，如雌激素受体(ER)和孕酮受体(PR)状态、人表皮生长因子受体2(HER2)状态和Ki-67指数(用来衡量病变的增生潜力)。DCIS患者详细的组织病理特征可以帮助临床医生来确定辅助治疗方案[4]，此外相关研究也显示生物标记物检测可以有效地预测患者是否具有肿瘤复发风险[2，5]。本研究主要分析对于确定行保乳手术(BSC)的DCIS患者，评估其相关生物标记物及临床病理学特点在预测DCIS患者局部复发中的作用，并进一步探讨其对DCIS患者预后的影响，现将结果报告如下。

1 材料和方法

1.1 资料来源

回顾性分析2002年1月至2007年1月在我院诊断和接受治疗的192例DCIS患者。纳入标准：(1)年龄30-69岁的女性；(2)原发、单发乳腺肿瘤，直径1-3 cm，距乳头的距离大于3 cm；(3)术前经病理诊断证实，分期为Ⅰ-Ⅲ期；(4)无其他严重急慢性疾病；(5)愿意接受治疗、观察和各项检查，临床资料完整。 排除标准：(1)无明确病理诊断者；(2)有明显心、肝、肾或造血系统等严重疾病者；(3)孕妇或哺乳期妇女；(4)试验过程中发现不符合病理选择标准病例；(5)临床资料收集不全病例。

1.2 检测指标

分别对以下临床和病理因素进行检测评估：诊断年龄、肿瘤等级、ER表达(阳性vs阴性)、PR表达(阳性vs阴性)、HER2扩增(阳性vs阴性)、Ki-67表达量(高(≥14%)vs低(<14%))、肿瘤边缘(累及vs清晰)、激素治疗(有vs无)、放射治疗(有vs无)。

基于ER、PR、HER2、Ki-67、CK5/6和EGFR抗体的免疫组化分析结果，乳腺癌分子亚型可分为Luminal A型 (ER+和/或 PR+，HER2和Ki-67低表达)、Luminal B型 (ER+和/或 PR+，HER2+/ER+ 和/或 PR+，HER2和 Ki-67 高表达)、HER2阳性型(IHC HER2 3+ 完整的强的膜阳性>30%)和三阴型(ER-，PR-和HER2-)四种，并分别对这四种分子亚型进行分析。

根据细胞核分级和组织坏死情况，DCIS被分为三个等级：核级不高且无粉刺样坏死被归为Ⅰ级DCIS；1-2级核且伴有粉刺样坏死被归为Ⅱ级DCIS；3级核，无论有无粉刺样坏死被归为Ⅲ级DCIS。

1.3 主要观察指标定义

无复发生存期(Recurrence-free survival，RFS)定义为首次手术至第一次复发的时间间隔，随访期间如果未出现复发RFS定义为首次手术至随访结束的时间间隔；总生存期(OverallSurvival，OS)定义为首次手术至死亡或者随访结束的时间间隔；患者的随访时间为10年。随访期间，所有患者接受乳房X光检查、体格检查、胸片检查及乳房超声检查，记录浸润性和非浸润性乳腺癌复发的总人数。

1.4 统计分析

使用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，评估临床病理变量和肿瘤复发之间的关联性。单变量和多变量Logistic回归分析肿瘤复发的潜在风险因素。两组间分类资料和连续性变量的比较分别采用χ2检验和独立样本T检验。单变量生存分析采用Kaplan-Meier法，P<0.05表示具有统计学差异。

2 结果

2.1 临床病理特征

经过平均48个月的随访(6-119个月范围)发现，44例DCIS患者出现复发(22.9%)，复发和无复发患者的临床病理特征的比较见表1。DCIS复发患者切缘阳性和Ki-67高水平表达的比例均高于无复发患者(23.4% vs.18.9%，P=0.015和40.9% vs.20.9%，P=0.008)。两组间肿瘤分级、ER、PR、HER2、分子亚型和治疗方法的分布均无明显差异(均P>0.05)。

表1 乳腺导管原位癌患者临床病理特征

2.2 单变量分析肿瘤复发和临床病理因素间关系

各肿瘤等级的复发率为：Ⅰ级22.7%，Ⅱ级34.1%，Ⅲ级43.2%，说明随着癌细胞的发展，越易出现术后复发。各分子亚型的复发率分别是：Luminal B 型40.9%,Luminal A 型34.1%,HER2阳性型22.7%及三阴型2.3%。

单变量logistic回归分析各临床病例因素与乳腺癌复发间的关系，结果发现(表2)，在单因素模型中，手术切缘清晰、肿瘤等级低、辅助放疗、Ki-67的高表达是降低DCIS复发率的因素。

表2 单变量Logistic回归分析肿瘤复发和临床病理因素间关系

2.3 多变量分析肿瘤复发和临床病理因素间关系

多变量logistic回归分析模型(将切缘、肿瘤分级、放疗、激素治疗、激素治疗+放疗、ER、PR、HER2、Ki-67表达水平、分子亚型均纳入模型)分析表明，与乳腺癌复发率明显相关的临床病理因素是：手术切缘(P=0.028),肿瘤等级(P=0.006)，Ki-67表达(P=0.031)；而肿瘤复发率与患者年龄、ER、PR和HER2状态、分子亚型及激素治疗间无统计学关联(表3)。

2.4 临床病理因素与乳腺导管癌患者预后的关系

手术切缘阳性、低肿瘤分化程度、放疗、激素治疗联合放疗和Ki67表达可以显著性地预测乳腺导管癌患者总生存期(overall survival,OS)(P=0.012，P=0.008，P=0.022，P<0.001和P=0.043)；并且上述指标可预测乳腺导管癌患者无复发生存期(recurrence-free survival,RFS)(P<0.001，P<0.001，P=0.003，P<0.001 和P=0.004)。

表3 多变量Logistic回归分析肿瘤复发和临床病理因素间关系

3 讨论

保乳手术是目前被广泛认可的治疗乳腺导管原位癌的方式之一，但是患者术后乳腺癌同侧复发的风险高达30%，其中绝大多数是浸润性复发[6]。在本研究中，22.9%的DCIS病例出现术后复发,且56.8%复发为浸润癌，这也与之前的研究结果相类似[6,7]。DCIS患者行局部切除术后，可根据切缘状态预测是否复发，已有研究表明1 mm的边缘并不彻底，而应以5 mm的切缘作为目标[3]。因此，对于手术切缘为阳性的患者，有必要考虑给予患者行再次手术，以避免手术复发风险必须。据一项相关调查研究表明，对于手术边缘阳性患者其重切除率在74%-94%之间[8]。在本研究中，手术部位边缘肿瘤细胞切缘是否小于1 mm是一个重要的复发危险因素。保乳手术后对乳房行辅助放射治疗，可降低局部复发的相对风险，但是放疗是否影响生存率的影响尚未得到证实[9]。单变量和多变量分析表明放疗可以减少肿瘤复发，而激素治疗并无统计学差异，甚至在激素受体阳性患者中也无疗效。此外，本研究进一步分析放疗和激素联合放疗对患者长期生存的影响，结果显示上述两种策略均可以显著性改善患者生存状况。肿瘤的不同分化程度在乳腺肿瘤的在复发预后中的也扮演着不同的角色[10]。我们的实验表明，肿瘤低分化程度明显与复发有关。最近的两项研究报告强调了Ki-67表达量对肿瘤复发的影响[11,12]，本研究也表明Ki-67是浸润性肿瘤复发的危险因素，Ki-67高表达和肿瘤复发具有显著相关性。Ki-67在细胞周期的活跃阶段表达，而在分裂停止期G0是不表达的[13]，因此可通过Ki-67的表达预测肿瘤复发的可能性。

保乳手术后DCIS局部复发的风险与肿瘤分级、近距离切缘及年龄小于50岁有关[7]。目前的研究表明肿瘤复发率与低分级肿瘤和浸润切缘之间具有独立相关性，而年龄小与肿瘤复发间没有关联。荟萃分析报道Wang等[14]确认DCIS复发与粉刺状坏死、焦点信息、边缘状态、检测方法、肿瘤分级及肿瘤大小具有显著关系。Zhang等[15]强调切缘阳性是DCIS同侧复发的危险因素，但在细胞核分级、粉刺状坏死、肿瘤大小、多灶性、激素状态与肿瘤复发间没有发现关联。在目前的研究中，我们还未确定分子亚型和DCIS复发之间的关系，可能由于该研究受到小患者群体的限制，因此不能得出明确的结论。在19例非浸润性复发病例中,激素受体和HER2的改变率分别为5例(26.3%)和2例(15.8%)。先前的研究表明受体状态与原发/复发肿瘤之间的变化关系分别是：PR为40%，ER为36%，HER2为20%[16]，这些差异的原因为：乳腺癌发展的分子表达谱和标志物在肿瘤内部是不均一表达的[17]。目前从文献中未发现任何明确的数据表明受体表达状况对预后的意义。

综上所述，本研究基于风险因素分析及其肿瘤预后的影响，旨在总结DCIS复发的可能性风险因素。根据目前的研究结果显示，切缘累及情况、肿瘤分级、Ki-67表达和放疗是肿瘤复发的重要预后因素。因此，应在临床实践过程中对上述因素给予重视。此外鉴于本研究的局限性建议后续研究应扩大标本数量，同时采取多中心前瞻性研究方式进一部分分析DCIS复发的预测因素，并对其机制进行详细性探讨。