黄 昕，白文娅，杨延超，滕秀飞，朱俊超*

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院 麻醉科，湖北 武汉430022；2.中国医科大学附属盛京医院 麻醉科，辽宁 沈阳110004)

术后认知功能障碍(POCD)是手术麻醉后常见的一种神经系统并发症[1]，尤其是术前合并贫血的中老年患者，血液携氧能力下降，组织缺氧，使大脑的正常氧化代谢受到干扰，更易发生POCD[2-4]，国外有一些研究报道，贫血是中老年患者认知功能障碍发生的危险因素之一[5,6]。而术前合并贫血的原因多与铁缺乏或维生素B12缺乏有关，从而导致一些重要的铁依赖酶单胺氧化酶的活性降低，使POCD的发生率增加[7]。右美托咪定是一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，具有脑保护[8]及抑制炎性反应等作用[9]，可降低全麻老年患者POCD的发生[10,11]。本研究拟比较右美托咪定复合麻醉及常规麻醉下贫血患者妇科开腹术后认知功能障碍的发生情况，为贫血患者麻醉方法的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期妇科开腹术贫血患者40例，血红蛋白80-90 g/L，年龄50-70岁，体重50-80 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。长期服用抗抑郁药、术前应用神经精神类药物、合并呼吸循环系统或中枢神经系统疾病、有严重的视听障碍、基线脉搏血氧饱和度< 98%、术毕患者的血红蛋白浓度波动超过术前5 g/L 的患者不纳入本研究。采用随机数字表法分为两组(n=20):常规麻醉组(N组),右美托咪定复合麻醉组(D组)。

1.2 麻醉方法

所有患者均进行常规术前准备，无术前用药。入室后开放外周静脉通路，以80滴/min的速度输注乳酸林格试溶液。监测ECG、SBP、SpO2，采用BIS VISTA监测仪(Aspect公司，美国)监测BIS，脑氧饱和度监测仪(苏州爱琴生物医疗电子有限公司，中国)监测局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压。通过动脉血气分析，记录患者术前血红蛋白浓度。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，待肌松完全后，插入相应型号的喉罩，确认喉罩位置正确后采用容量控制模式机械通气，潮气量6-8 ml/kg，呼吸频率12-16次/min，吸呼比1∶2，维持呼吸末二氧化碳浓度(pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)在35-40 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)。麻醉维持：吸入七氟醚混合50%的笑气，呼气末浓度0.9-1.1MAC，氧气流量为2 L/min，静脉输注瑞芬太尼0.2-0.5 μg·kg-1·min-1,维持 BIS值45-55，按术中所需间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg。术中维持rSO2≥ 54%或不低于自身基础值的20%[12]，MAP波动幅度不超过基础值的25%，HR在45-100次/min之间，SpO2≥98%。根据BIS值以及血流动力学指标调整麻醉药的输注速度，必要时使用血管活性药物。由同一组妇科医生完成手术。术毕静脉注射盐酸雷莫司琼0.3 mg，酮咯酸氨丁三醇30 mg。待患者意识清醒，肌松恢复完全后拔除喉罩，并送入麻醉恢复室(PACU),再次通过血气分析，记录患者血红蛋白浓度。

D组于麻醉诱导前经10 min静脉输注右美托咪定(批号：14082932，江苏恒瑞医药股份有限公司)负荷量0.5 μg/kg，随后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率输注至手术结束前的40 min，N组以等容量0.9%生理盐水替代。

1.3 观察指标

于术前1 d、术后3 d以及术后7 d时由参加过培训的同一麻醉医师记录长沙版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[13]评估患者认知功能(MoCA评分低于26分或低于术前基础值2分，均认为发生POCD[14])。记录两组MoCA评分以及术后7 d内POCD的发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料各指标对比

两组患者一般资料各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表1 两组患者一般资料各指标的比较

2.2 两组患者MoCA评分以及术后POCD发生率的比较

两组术前1 d MoCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与N组比较，D组术后3 d，术后7 d MoCA评分升高，且D组术后7 d内 POCD的发生率较低(3.0% vs.22%,P<0.05)，见表2。

3 讨论

局部脑氧饱和度(rSO2)是通过近红外光谱技术测得的一项反应脑氧供需平衡变化较为敏感的指标，对改善患者的预后起着积极作用[15,16]。因此本研究术中监测rSO2，术中维持rSO2≥ 54%或不低于自身基础值的20%，拟排除脑组织缺氧对本研究的影响，同时本研究还均衡了麻醉深度、年龄、手术时间和麻醉时间等因素对POCD的影响。

表2 两组患者MoCA评分以及术后POCD发生率的比较(n=20)

有研究表明，应用较高初始负荷剂量(1-4 μg/kg)的右美托咪定，且输注速度过快时，可引起血压升高以及反射性的心率减慢[17]，因此本研究参照文献[18]选取右美托咪定负荷量0.5 μg/kg、输注时间10 min，维持量 0.5 μg·kg-1·h-1。

MoCA法是目前常用的一种筛查认知功能障碍的简易量表，这一评分量表相比于传统的MMSE法敏感性较高，且MoCA法涵盖认知领域更广，MoCA除保留部分MMSE中关于语言和记忆的项目外增加了较多反映视空间功能、执行功能的测查项目，适合于评价多种认知损害[19,20]，因此本研究采用该量表评估患者术后认知功能障碍的发生情况。术后5 d内认知功能可能受术后镇痛药物的影响[21]，因此本研究于术后7 d时评价认知功能障碍的发生率。

本研究结果显示，两组术前1 d的MoCA评分差异无统计学意义，但手术结束后7 d时D组MoCA评分基本恢复至术前水平,而N组仍低于术前。D组术后7 d内认知功能障碍的发生率为3%,其发生率小于5%，且明显低于N组术后7 d内认知功能障碍的发生率(22%)，这与张海山[10]等研究一致，其原因可能与右美托咪定具有脑保护[8]、抑制炎症反应[9]、降低脑代谢[22]等药理作用有关。

综上所述，麻醉因素与贫血患者妇科开腹术后认知功能障碍的发生有关。右美托咪定复合麻醉能够降低贫血患者妇科开腹术后认知功能障碍的发生率，可作为此类手术患者的预防用药。