朱凌 薛浩伟 赵丽 后军

下颌阻生齿位置较深，临床上常因细菌贮存导致龋齿、冠周炎、牙龈炎等。其中下颌低位阻生齿多由于邻牙阻挡或骨组织包埋拔除难度大[1]。传统骨凿劈冠、高速涡轮钻、超声骨刀均是拔除下颌低位阻生齿的临床方法。我们主要应用超声骨刀联合高速涡轮钻拔除下颌低位阻生智齿，取得了良好的临床效果。现具体报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选择2016年1月～2016年12月行下颌低位阻生齿拔除的患者，由同一位口腔颌面外科医生接诊，认为其符合下颌低位阻生齿纳入标准，并由同一位口腔颌面外科医生完成拔牙手术。

根据纳入标准，筛选出88例患者共120颗下颌低位阻生齿。其中，男41例，女47例；左侧63颗，右侧 57颗。患者年龄 18～46岁，平均（31.4±4.2）岁。随机分为四组，各30颗患牙，Ⅰ组：骨凿组，其中，男10例，女12例；左侧16颗，右侧14颗。患者年龄 18～45 岁，平均（31.8±3.9）岁；Ⅱ组：高速涡轮钻组，其中，男11例，女12例；左侧15颗，右侧15颗。患者年龄 19～44岁，平均（32.1±4.1）岁；Ⅲ组：超声骨刀组，其中，男10例，女11例；左侧14颗，右侧 16颗。患者年龄 20～46岁，平均（31.4±3.6）岁；Ⅳ组：超声骨刀联合高速涡轮钻组，其中，男10例，女12例；左侧18颗，右侧12颗。患者年龄18～44岁，平均（32.5±4.0）岁。四组患者的一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

下颌低位阻生齿的纳入标准为：在曲面体层片（全景片）或锥形束CT（CBCT）影像上下颌第三磨牙的最高平面低于下颌第二磨牙的牙颈部[2]。

2 手术方法

2.1 器械和材料

超声骨刀系统：意大利Silfradent公司生产，配有多角度多种去骨刀头。高速涡轮机：日本NSK高速反角涡轮机，配有长裂钻，转速可达3.0×106r/min。骨凿、牙挺、拉钩、压舌板、剥离器、开口器等。

2.2 术前准备

所有患者术前拍摄曲面体层片（全景片）或锥形束CT（CBCT）分析阻力来源，观察患牙与下牙槽神经管及第二磨牙的关系等，由同一位口腔颌面外科医生和护士完成拔牙手术。

2.3 手术过程

以2%利多卡因行患侧下牙槽神经阻滞麻醉，待麻醉显效后，用11号刀片自下颌第二磨牙远中偏颊侧切开向远中，切开范围为能完全暴露患牙的近远中径；同时附加下颌第二磨牙近中颊角斜向下的纵形附加切口。切至骨面，翻瓣，显露智齿上部组织。按照分组选择各自的去骨方法。Ⅰ组：骨凿组：用单面凿去骨，去除骨阻力后将双面凿置于智齿近中发育沟，劈冠，将牙冠分为近远中或颊舌两部分，牙挺将牙齿分块挺出，清洗拔牙窝后缝合创口。Ⅱ组：高速涡轮钻组：扩大被拔智齿冠方及远中间隙，利用高速涡轮钻将该牙分为近远中或颊舌两部分，牙挺将牙齿分块挺出，清洗拔牙窝后缝合创口。Ⅲ组：超声骨刀组：根据阻生齿的位置选择合适的超声骨刀刀头，分根增隙后牙挺插入挺出阻生齿牙根，清洗拔牙窝后缝合创口。Ⅳ组：超声骨刀联合高速涡轮钻组：选择合适的超声骨刀刀头，方块去除牙冠顶部的骨质，暴露牙冠，随后用高速涡轮钻将该牙分为近远中或颊舌两部分，牙挺将牙齿分块挺出，清洗拔牙窝后缝合创口。四组患者均嘱24h局部冰敷，并予以抗生素口服3天预防感染，嘱3天后复诊并记录观察指标。

3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数和标准差表示。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 手术时间

Ⅰ组患者平均拔牙时间为（32.1±8.3）min，Ⅱ组患者平均拔牙时间为（17.8±1.4）min，Ⅲ组患者平均拔牙时间为（18.6±2.4）min，Ⅳ组患者平均拔牙时间为（16.3±0.8）min。手术时间：Ⅳ组＜Ⅱ组＜Ⅲ组＜Ⅰ组。与Ⅰ组相比较，P值均＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1四组患者手术时间比较

2 围手术期并发症

四组患者围手术期均未出现干槽症，具体并发症详见表2。由表2可知围手术期并发症（术后疼痛、肿胀、张口受限）发生率：Ⅳ组＜Ⅲ组＜Ⅱ组＜Ⅰ组。与Ⅰ组相比较，P值均＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

表2四组患者围手术期并发症比较

讨论

下颌低位阻生智齿临床拔除较为常见，手术难度高，并发症较多见。传统的骨凿去骨劈冠法简单易行，但临床上常存在不足之处：骨凿去骨时的敲击及震动会给局麻患者带来恐惧的心理阴影，面对对侧同样类型的阻生齿，患者往往会拒绝再次手术。手术创伤较大，术后易发生疼痛、肿胀、张口受限、干槽症等并发症，甚至发生下颌骨骨折及颞下颌关节损伤等严重并发症[3]。骨凿去骨往往不够彻底，同时易损伤邻牙。

高速涡轮钻可以快速切断下颌低位阻生智齿的冠根部位，具有去骨快、分牙快的优点，操作时伴有喷水冲洗术区，可去除碎屑，有利于去骨增隙；同时手术过程中可随时调整高速涡轮钻的切割角度，提高分牙效果，较多的保留正常的牙体组织，患者依从性较高[4]。但是高速涡轮钻去骨也存在不足之处，如：高速涡轮钻转速快，达3.0×106r/min，产热高，易损伤周围骨组织；高速涡轮钻产生较大的水雾冲击力，影响手术视野，造成骨髓腔内细胞的损失，不利于拔牙创的愈合；同时高速涡轮机运行时产生强大的气流可进入皮下组织，临床上产生皮下气肿的概率较高；临床上高速涡轮机给水消毒并不严格加大了术后创口感染的几率[5]。

近年来超声骨刀已广泛应用于口腔颌面外科微创手术，超声骨刀去骨具有产生热量极少，配合冷却的蒸馏水在刀头和术区形成水雾，降低术区的温度（低于38℃），有效避免了术区牙槽骨的损伤。超声骨刀的工作频率在28～32kHz，切割时只对骨组织有效，避免了牙龈等软组织的损伤。超声骨刀的发生器可以间歇产生低幅超声波振动，有利于组织的放松和修复。术前研究阻生齿的阻生方向、阻力、确定牙脱位的方向、合理设计截骨线的位置结合超声骨刀配有不同的刀头，更有利于拔牙过程中骨组织的去除，有利于在狭窄区域的精确操作[6]。但是，超声骨刀也存在不足之处：利用超声骨刀劈牙速度较慢，手术时间较长，分根效率低于高速涡轮钻[7]。

本研究采用超声骨刀联合高速涡轮钻拔除下颌低位阻生智齿，选择合适的超声骨刀刀头，方块去除牙冠顶部的骨质，暴露牙冠，随后用高速涡轮钻将该牙分为近远中或颊舌两部分，牙挺将牙齿分块挺出。充分结合了超声骨刀精确的切割力及高速涡轮钻高效的分根力，同时超声骨刀去骨彻底，不会损失牙龈等软组织及神经，很好的预防了术后并发症。

本研究发现，就手术时间而言，超声骨刀联合高速涡轮钻组最短，其次为高速涡轮钻组，超声骨刀组长于高速涡轮钻组，传统骨凿组手术时间最长。围手术期并发症（术后疼痛、肿胀、张口受限）发生率：超声骨刀联合高速涡轮钻组最少，其次为超声骨刀组，高速涡轮钻组出现围手术期并发症概率高于超声骨刀组，传统骨凿组围手术期并发症概率最高。因此我们可以认为超声骨刀联合高速涡轮钻拔除下颌低位阻生智齿具有微创、快速、手术创伤小、术后恢复快等优点，值得临床推广。