朱梅 王林娥 白雪

1992 年 Guilleminault等[1，2]提出上气道阻力综合征（upper airway resistance syndrome,UARS）的概念，UARS是由睡眠诱发的上气道阻力不正常增加所致的临床综合征。患者白天嗜睡乏力，夜间睡眠中上气道阻力不正常增加，使吸气时胸腔负压增加引起反复而短暂的脑电觉醒波为其特点[1]。根据2014年睡眠呼吸障碍疾病国际分类(ICSD3)，将阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)作为一个疾病，而不再称为综合征。UARS则被认为是OSA的早期，过渡期，或代偿期。这类患者由于夜间睡眠片段化不仅引起一系列生理反应，而且常常伴发心理症状，如抑郁、焦虑、敏感、紧张等，并可以引起认知功能受损。针对该病的诊治及预后并未得到阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)一样应有的重视，尤其是这类患者的心理改变。

本研究通过利用心理健康测评工具，睡眠质量测评工具，以及客观检测工具分析了21例UARS患者治疗3个月前后，各项数值的变化，为这类患者的诊疗提供帮助。

资料与方法

1 一般资料

回顾性分析2015年7月～2016年12月首都医科大学附属北京友谊医院诊治的21例UARS患者的病历资料。纳入标准：18岁以上，经PSG和食管测压确诊的UARS患者。睡眠呼吸暂停低通气指数（Sleep apnea hypopnea index,AHI）<5，RERA ≥10(次/h)共纳入21例UARS患者，其中男性8例，女性13例，年龄22～65岁，平均40.11岁。其中合并高血压6例，糖尿病2例。病程6个月～11年，平均4年10个月。治疗3个月前后均行可量化的主观问卷调查，包括嗜睡量表（Epworth Sleeping Scale,ESS）[3]，匹兹堡睡眠调查表（Pittsburgh sleep quality index,PSQI），汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）及焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)评分进行量化比较，以及客观PSG监测及客观警觉试验（OSLER Test）评估。

2 方法

2.1 主观问卷

2.1.1 心理健康测评工具

①汉密顿焦虑量表(HAMA)。总分56分，含14个调查项目，按0～4级计分：0无症状；1症状轻微；2有肯定的症状，但不影响生活与活动；3症状重,需要处理,或已影响生活与活动;4症状极重，严重影响生活。大于14分肯定有焦虑症[4，5]。

②汉密顿抑郁量表(HAMD)[5]。采用17项版本。总分54分，评分标准：<7分正常；7～17分可能有抑郁症；17～24分肯定有抑郁症；>24分严重抑郁症.由经过培训的两名评定者对患者进行检查，采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分,在治疗前后进行评分[6，7]。

2.1.2 睡眠质量测评工具

①匹兹堡睡眠调查表（PSQI）。由19个项目构成，分为主观睡眠质量，入睡时间，睡眠时间，睡眠效率，睡眠障碍，睡眠药物的应用，日间功能障碍，7方面构成，每方面按0,1,2,3计分。总分21分，>7睡眠质量有问题。分值越高睡眠质量越差。

②Epworth嗜睡量表（Epworth Sleeping Scale,ESS），总分 23 分，0～9 分正常，10～13 分轻度嗜睡，14～19分中度嗜睡，20～23分重度嗜睡。

2.2 客观检测

2.2.1 多导睡眠监测（polysomnography,PSG）(中美特新N7000)监测，通过睡眠效率，N3所占总睡眠时间的百分比，RERA指数，了解睡眠质量。

2.2.2 客观警觉试验，采用Oxford Sleep Resistance Test(OSLER Test)[8，9]，患者在睡眠实验室，一天共做 4次，每次40分钟，间隔2小时，LED灯每3秒一闪，21秒以上未回应即认为入睡，计录入睡时间.因条件限制本实验为改良OSLER TEST，只行一次检查。

2.3 治疗方法

确诊的UARS患者经耳鼻咽喉科专科检查，包括Muller试验，药物诱导睡眠喉镜检查，辅助CT等，制定不同的个体化的综合治疗方案，包括单纯健康宣教,行为指导3人；短期CPAP治疗7人；口腔矫治器1人；上气道多平面手术10人，其中手术细分为鼻腔扩容术3人，扁桃体切除加UPPP4人，扁桃体切除加UPPP加舌体舌根打孔消融术2人，单纯舌体舌根打孔消融术1人.

3 统计学分析

比较同一组患者治疗3个月，前后各项主客观指标的变化，分析个体化综合治疗对UARS患者心理及睡眠的影响。统计学分析采用SPSS 17软件，因数据量少，共21例，故行配对非参数检验的Wilcoxon检验，P值>0.05差异无统计学意义。

结果

根据2009年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会关于OSAHS的诊断和治疗指南中疗效评估标准，治愈：AHI<5，显效：AHI<20且 AHI下降≥50%，有效：AHI降低≥50%。但并不适用于UARS患者，对于UARS目前尚无统一的诊疗及疗效评估标准。本实验中观察到对UARS患者进行个体化的综合治疗可以明显改善其主客观指标，除客观警觉试验 ，（Oxford Sleep Resistance Test,OSLER Test）以外，均有统计学显著性差异。

主观参数中各项指标治疗后均有不同程度下降，其中HAMA由治疗前的9.00±4.50下降为5.00±4.00；HAMD 由 13.00±6.50 下降为 7.00±5.00；PSQI由 9.00±4.00下降为 5.00±3.50；ESS由 10.00±7.00下降为6.00±4.50，P<0.05差异均有统计学意义。客观参数中睡眠效率由80.00±10.00提高到90.00±3.50；N3 时 间(%)由 13.00±9.50 提 高 到 20.00±3.50；RERA 指数下降由 19.00±6.50变为 8.00±3.50，这三项指标改变P<0.05有统计学差异。客观警觉试验，（Oxford Sleep Resistance Test,OSLER Test）虽有提高，由25.00±18.50延长为30.00±15.00，但P=0.067，差异无统计学意义。详细结果如表1、2。客观警觉试验的结果考虑与病例数少，实验次数少，陌生环境因素等有关，还需增加样本量。同时在研究中PSG记录的脑电循环交替模式增加也可能反映了UARS患者较差的客观睡眠。

表2客观参数21例UARS患者治疗前、治疗后3个月（P50±Q）

讨论

美国睡眠协会(ASDA)认为UARS可能为OSAHS疾病过程中的一个阶段，建议将UARS中的异常呼吸事件称为”觉醒相关性呼吸努力(respiratory effort related arousal,RERAs)”，其定义为食管内负压进行性增加，持续时间≥10秒，以突然回复至较小负压水平及出现脑电（Electroencephalography，EEG）觉醒而结束。UARS的诊断标准为有与OSAHS相同的症状且每小时睡眠中RERAs的次数≥5次[10]。或UARS指数即夜间平均每小时RERAS的次数≥10 次/h，则可诊断 UARS[11]。

UARS被认为是OSA的的代偿期或早期，可能为同一疾病的不同阶段[2，12]。其机制与中枢冲动输出减少，上气道肌肉活动性降低，萎陷增加；周期性呼吸所致上气道的不稳定性增加有关.

与OSAHS不同的是UARS不伴有呼吸暂停和血氧饱和度明显下降，UARS主要见于中青年人[1]，这部分人代偿能力强，在上气道阻力很高时仍可以维持正常的SaO2，并且无性别差异，颌面畸形在上气道阻力异常增加中起到重要作用[12]。而OSAHS伴有呼吸暂停和血氧饱和度明显下降，主要见于肥胖者，男性，中老年人居多。

觉醒反应是机体防止睡眠中窒息的重要保护机制[13，14]。上气道阻力增加，α脑电觉醒波产生，继而上气道阻力下降，呼吸做功减少，打鼾中断，恢复正常呼吸。反复而短暂的α脑电觉醒波可破坏睡眠结构，造成睡眠片段而出现白天嗜睡的临床表现[1，12]。UARS患者的ESS评分明显增高[3，10]。微觉醒较觉醒更有临床意义[3]。由于UARS患者无低氧血症和高CO2血症，其机体对呼吸的防护机制比OSAHA更完善，对于负压更敏感，所以夜间窒息感更严重。研究显示仅根据临床表现难以区分OSAHS、和UARS[15]。UARS患者微觉醒指数增高，深睡眠期减少，浅睡眠期增多，嗜睡评分增高。其周围机械受体功能完整，敏感，而OSAHS患者的受体功能紊乱迟钝。

睡眠的数量和质量直接影响着人们的躯体与精神健康。Nelson Roxanne对儿童青少年睡眠研究显示，睡眠不足、睡眠呼吸障碍等与认知功能受损、情绪问题和躯体健康相关，不仅影响生长发育，还对一些慢性疾病的发生存在潜在影响[16]。睡眠呼吸障碍的大量研究揭示其与人们的认知功能,情绪问题,躯体健康密切相关。抑郁症患者存在睡眠模式紊乱，包括睡眠连续性中断，慢波睡眠减少，REM睡眠参数改变等，多数研究认为抑郁症的生物标志物是REM密度增加和慢波睡眠减少。Peppard等[17]发现：睡眠呼吸障碍与抑郁之间存在剂量-反应关系。

UARS患者由于夜间低通气，反复微觉醒发生，睡眠片段化，不仅引起一系列生理反应，而且常常引发各种心理症状。郭杰锋等[18]研究发现该类患者躯体化，人际关系敏感,抑郁,焦虑,恐怖等指标明显增加。本研究中UARS患者抑郁发生率为19%，焦虑发生率为14%，其中1例同时具有抑郁及焦虑，治疗后抑郁症指标HAMD降为最高15分，焦虑症指标HAMA降为最高13分，转为正常或可疑，没有肯定的抑郁及焦虑症患者。UARS患者由于自身鼾声影响他人而产生愧疚感和焦虑症状，常常不愿参加公众交往，多自卑、固执、多疑、内向性格，造成社会评价和自我评价降低，进而对其心理健康造成严重影响。临床医师关注的重点不应局限于AHI≥5的OSAHS人群，AHI＜5的UARS患者亦需要个体化的精准治疗。