朱建富

郑州市中医院(郑州 450007)

主题词 痔/中西医结合疗法 药浴剂 @RPH术

混合痔是一种比较严重的肛肠科常见多发病，其发病率在肛肠疾病中高达80.6%[1]，该疾病目前常采用手术治疗。如混合痔外剥内扎术，此种手术方式仅切除痔核，而脱垂的黏膜并没有进行处理，疗效有限，且创伤面积大、出血量多，还极易引起疼痛、尿潴留、出血、水肿等[2]。随着现代医疗科学的不断进步和完善，临床工作者开始用弹力线，即采用自动弹力线套扎术(RPH-4)，获得了良好的效果[3-4]。但仍不能减少甚至避免出现水肿、异物感、皮赘等相关并发症，给患者生活质量、工作状态带来了不便。而中医治疗有独特优势，有学者认为,中药坐浴是肛门术后的重要康复疗法，其效果较为满意[5]。吴美治[6]研究认为混合痔术后采用中药坐浴，可缓解水肿、疼痛及渗血，利于创口恢复。覃兰兰[7]研究发现运用清热解毒中药坐浴对于混合痔疗效显著。但目前对中药坐浴结合改良RPH术治疗混合痔患者具体研究较少。本研究将中西医联合应用，以期提高混合痔疗效，为临床提供一定参考价值，探索新的有效措施。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2017年11月至2018年5月收治的100例混合痔患者，随机数字表法分为对照组与观察组。对照组：50例，年龄平均(43.51±6.28)岁，病程平均(2.13±0.21)年；Ⅲ期混合痔19例，Ⅳ期混合痔11例，单纯性混合痔5例，复杂性混合痔13例，多发性混合痔12例;合并便秘8例，贫血6例，肛裂5例。观察组：50例，年龄平均(42.93±5.76)岁，病程平均(2.09±0.17)年；Ⅲ期混合痔17例，Ⅳ期混合痔13例，单纯性混合痔6例，复杂性混合痔11例，多发性混合痔13例;贫血9例、肛裂3例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。本研究已获伦理委员会批准，患者及家属掌握方案，并签署同意书。纳入标准：参照《痔临床诊治指南(2006版)》[8]确诊为混合痔；非妊娠期或者哺乳期妇女；无全身的系统性疾病；保守治疗6～8个月后不缓解；内分泌及凝血功能正常；资料完整；神志清楚，具有良好依从性。排除标准：重要脏器功能不全，且有全身系统性疾病者；近期有大手术史或外伤史；长期服用抗凝药；结直肠有器质性病变；严重精神疾病者；未能严格遵医嘱者；参加其他试验而影响结果者。

2 治疗方法 术前所有患者均行血常规、肝肾功能、胸片等基本检查，排除禁忌;后备皮、进行肠道准备;对所有患者进行腰硬联合麻醉;并取截石位，碘伏消毒，铺无菌手术巾。对照组：采用自动弹力线套扎术，麻醉后，将弹力线痔疮套扎吻合器(RPH-4)连接负压吸引器，痔核充分暴露，选择套扎位置。将RPH-4尽最大限度的靠近套扎位，将负压开启，吸入内痔及其痔上黏膜。根据病变选择负压，当负压达到-0.08～0.1mPa时释放弹力线圈及负压，取下RPH-4，推线管向后拉，将弹力线的前端充分暴露，于结扎处将其剪断。剩余病变部采用同样的方法套扎。观察组：予中药坐浴(枯矾、冰片、赤芍、丹皮、红花各15 g，海螵蛸、黄连、大黄、五倍子、蒲公英、白芷各20 g，黄芩、苦参各30 g，芒硝、艾叶、地榆、川芎各10 g，苍术15 g等，水煎取汁500 ml，坐浴前嘱其将大小便排空，将煎好的药汤倒入浴盆，并加1000～1500 ml溶解，先借药气熏患处，后坐于盆内，患者泡浴不宜太久，约10～15 min左右，尽量避免由于浴洗时间过长加重患处水肿，疼痛加剧，毕后，促使患处保持干燥，用消毒纱布消毒，后换药，每天1次，两组均观察2 周。

3 疗效评价标准 临床疗效：参照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》[9]标准，结合临床，进行评价。痊愈：没有便血和脱垂现象，痔核结扎线得以脱落。好转；没有便血和脱垂现象，大部分痔核脱落。无效：患者症状较前没有明显变化。手术相关情况包括：愈合时间、住院时间、疼痛积分、出血积分及创面水肿。疼痛标准分4级：0级为基本无痛，积分0；I级为疼痛可耐受而不需要使用止痛药，积分1；II级为需服止痛药来控制疼痛，积分2；III级为需使用强痛定等药来控制疼痛，积分3。出血评分：0分为排便时无血；1分为手纸染血；2分为滴血；3分为喷射出血。创面水肿分3度：I度无水肿，积分1；II度轻度水肿，但并不对活动产生影响，积分2；III度明显水肿，活动受到限制，积分3。术后并发症：主要包括尿潴留、肛门溢液、皮赘、肛管狭窄、伤口感染。肛管直径及肛管压力：主要包括肛管直径、肛管静息压、肛管收缩压。

4 统计学方法 本研究应用SPSS22.0统计学软件进行处理，计量资料采用均值±标准差表示，组间采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较 观察组总有效率98%显著高于对照组86%(χ2=4.62，P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2 两组手术相关情况比较 观察组愈合及住院时间、疼痛及出血积分、创面水肿情况均显著优于对照组，组间差异有统计学意义(t=4.83、5.73、5.21、3.82、4.72，P<0.05),见表2。

表2 两组手术相关情况比较

3 两组术后并发症比较 观察组不良并发症总发生率12%显著低于对照组36%(χ2=6.84，P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症比较[例(%)]

4 两组直径及肛管压力比较 两组肛管直径、肛管静息压均较术前显著下降(t=5.21、4.18、4.62、5.23，P<0.05)，且观察组肛管直径、肛管静息压均显著低于对照组(t=3.64、5.12，P<0.05)，而两组肛管收缩压较术前及组间比较均无统计学差异(t=0.96、0.85、0.67，P>0.05)，见表4。

表4 两组直径及肛管压力比较

讨 论

祖国医学认为痔是调节功能失常、生理缺陷及一些外界诱因引起的疾病[10]，其主要病因病机：脏腑本虚、饮食不节、久泻久痢、下迫大肠、外感六淫、情志失调等引起血液瘀积，气血纵横，结滞而成[11]。其治疗有保守及手术治疗，对于混合痔，只能进行手术治疗，但由于操作部位在肛门，金刃损伤、且术后湿热、气血滞留，较易感染，疼痛，一方面是由于湿热、气血瘀滞而引起的“不通则痛”[12]，另一方面血运不畅、气血损伤而引起的“不荣则痛”[13]，给患者带来更多伤害。有学者认为，对术后患者选用中药坐浴可减少并发症，加速愈合[14]。中药坐浴是一种痔疮术后辅助治疗，主要有熏和泡。熏：通过药蒸汽热打开损伤部位的毛孔，这就为泡做了一定程度的准备。泡：通过毛孔将药效送达患处，最大限度的发挥药效，缓解其疼痛痉挛，肌肉松弛；促使血管扩张，缓解充血水肿，且中药坐浴使患处清洁，减少感染，利于愈合。其治法以清热、解毒、活血、消肿、收敛、生肌为主。有研究认为中药坐浴，可促进药物的透皮吸收，其温热作用，可改善血液、淋巴循环，刺激神经，坏死的组织脱落，保持清洁，从而有利于肉芽生长[15-16]。

我科自制的坐浴主要组成中药，方中枯矾是白矾煅制品，具有收湿敛创、泌别清浊的功效，可用于疮痒湿疹。现代药理学认为该药可消炎，广谱抗菌，对革兰阳性菌、金黄色葡萄球菌具有明显的抑菌作用，并能有效加快溃疡愈合[17]。海螵蛸性味咸涩，可收敛、止血，用于治疗溃疡多脓疗效显著。冰片散郁火，透骨热，性走而不守，可用于治疗牙痛、痔疮。现代学者认为冰片对链球菌及某些皮肤真菌有抑制作用[18]。当归、丹皮能补气血、活血止痛，减轻术后疼痛[19]。赤芍凉血、活血、祛瘀，治疗热入营血，损伤，疮疡，《本草经疏》：“赤芍破血”。黄芩、黄连、大黄苦寒，清热燥湿，广谱抗菌，预防感染,一举两得。五倍子温中止痛、除湿止泻、杀虫止痒；蒲公英清热解毒、利尿散结；芒硝咸寒软坚，清火消肿，软化坚者,清浊自分；白芷芳香，疗死肌，开肉窍；艾叶抗革兰氏菌，抗皮肤真菌；地榆减轻毛细血管通透性，减少渗出，减轻水肿。红花活血化瘀，散湿祛肿，红花黄色素可明显延长凝血时间，调节体内外的凝血[20]。诸药合用，遵循“痔疮以凉血，大抵解热调血顺气”的原则，直达病灶，清热、解毒、活血、消肿、收敛、生肌，可有效减轻炎症，降低释放炎性介质，修复损伤，缓解患者痛苦，加快切口愈合[21-22]。且中药坐浴制作简便，使用方便，且价格便宜。

本次研究采用中药坐浴结合改良RPH术治疗混合痔患者，结果如下。观察组总有效率98%显著高于对照组86%，这说明中药坐浴可有效促进术后创面愈合，效果满意，这可能是由于坐浴方一方面缓解了术后疼痛不适症状，且降低了创面水肿、溢液程度[23]。另一方面坐浴发挥了热浴效应，促使血管扩张，改善创面营养，加速排泄炎性产物，升高抗体，促进创面愈合[24]。观察组愈合及住院时间、疼痛及出血积分、创面水肿情况均显著优于对照组。术后情况是组织损伤修复的身心反应。手术创伤对周围神经末梢作用，释放较多局部物质，如前列腺素、组织胺、血清素、P物质等，血管舒张，增高通透性及炎性反应，刺激括约肌，收缩、痉挛，引起疼痛、出血、水肿等现象。而坐浴方不仅具有温热作用，能有效改善血液循环、缓解括约肌痉挛、减少神经兴奋、减轻疼痛。有学者认为中西医治疗混合痔较仅用西医治疗者, 不仅水肿轻、愈合快，且费用低，值得应用[25]。观察组不良并发症总发生率12%显著低于对照组36%，说明中医结合改良RPH术较单纯仅用改良RPH术对混合痔术患者并发症少。这可能是由于改良RPH术是一种清洁-污染术，而在人体正常的肛管有大量寄殖菌群，创伤性的手术破坏了防御屏障，这就增加了细菌对手术视野的污染。如果细菌毒力强，而术者抵抗力弱，就易导致伤口感染、肛门溢液等，而中药坐浴能清热解毒，有效减少甚至避免出现此类并发症，突出了中药坐浴的优势和特点；两组肛管直径、肛管静息压均较术前显著下降，且观察组肛管直径、肛管静息压均显著低于对照组，这可能是由于中药坐浴能改善微循环、降低肛管直径、肛管静息压，回流淋巴、降低炎症、消退水肿、促进愈合。本次研究将中药坐浴结合改良RPH术治疗混合痔，较仅用改良RPH术治疗突显了中药治疗的博大精深和实用价值，为以后的临床工作者提供了参考和借鉴。

综上所述，中药坐浴结合改良RPH术对混合痔患者临床疗效显著，有效缓解患者痛苦、缩短住院时间，且并发症少。