周 霁，许 斌

武汉市第一医院(武汉 430030)

主题词 银屑病/中西医结合疗法 @凉血消庀汤 疗效比较研究

银屑病是常见的慢性复发性红斑鳞屑性炎症皮肤病，主要表现为皮肤瘙痒、灼痛、红斑、鳞屑等症状[1]。银屑病常见的临床分型为寻常型、关节型、脓疱型、红皮病型五型[2]。其中最为常见的类型是寻常型银屑病，治疗主要是控制症状、减少发作、安全为原则，但银屑病发病率及复发率高、迁延不愈，无根治法，给患者工作及生活带来身心健康的不良影响[3]。该病发病机制尚不十分清楚，西医以激素、维A酸类、免疫及生物制剂为主，能够获得一定疗效，但不良反应较多[4-5]。而祖国医学对该病治疗有独特优势，中医称其为“白疕”、“蛇虱”、“松皮癣”、“白壳疮”等，其病机：血热、血瘀、血虚，其中血热是核心[6]，血热内蕴，化毒致瘀，或情志内伤，火热相搏，贯穿发病过程，也是导致复发的基础，故中医以清热解毒，化瘀祛斑为主。根据病情特点，本科在长期实践中总结出凉血消庀汤药方，在此方基础上进行辨证论治观察寻常型银屑病的治疗，可有效清热解毒、化瘀祛斑，临床疗效满意。祁战涛学者观察发现凉血解毒汤可有效改善寻常型银屑病的中医证候积分、皮损面积、疗效显著。目前较少见中药辨证论治联合西药治疗寻常型银屑病的临床研究，本研究将对中西医药联合应用，以期提高寻常型银屑病临床疗效，为本病的临床应用提供一定参考价值，探索新的有效措施。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2015年9月至2017年9月住院部收治的80例寻常型银屑病患者进行回顾性分析，按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组：40例，年龄平均(55.62±6.38)岁；病程平均(3.95± 0.64)年；皮损形态中混合形9例、点滴状12例、地图状10例、钱币状9例；皮损严重性指数( PASI)评分[8]( 18.32±5.97)分；大学及以上学历6例，高中12例，初中14例，小学6例，文盲2例。观察组：40例，平均年龄(56.72±4.28)岁；平均病程(2.92±0.16)年；皮损形态中混合形8例、点滴状13例、地图状11例、钱币状8例；皮损严重性指数(PASI)评分( 18.51±6.21)分；学历中大学及以上学历7例，高中11例，初中13例，小学6例，文盲3例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已获伦理委员会批准，患者及家属了解本次方案，并签署同意书。

纳入标准：参照《寻常型银屑病中医药循证临床实践指南(2013版)》[7]关于本病诊断；两周内未进行该病治疗；没有其他皮肤或系统性疾病；非哺乳及孕期的女性；神志清楚，具有良好依从性。排除标准：合并心脑、肝肾及造血系统等严重损伤；过敏体质者；关节、脓疱及红皮病型银屑病；严重精神疾病者；对观察药物过敏者；不能完成随访者；未能严格遵医嘱者；参加其他药物临床试验而影响观测结果者。

2 治疗方法 对照组：予阿维A胶囊口服20 mg/次，1次/d，饭后服用，卡泊三醇软膏外用，2次/d，早晚外用。观察组：中药采用凉血消庀汤随症加减，主要药物：生地、土茯苓、当归、侧柏叶、紫草、白芷、白芍、生槐花、丹参各15 g，蒲公英、丹皮、栀子、板蓝根各20 g，甘草6 g。在此基础上随症加减，热耗阴血：皮红斑暗淡，舌稍红，苔薄白少津，口干不欲饮，脉细，加野菊花、金银花、连翘、蒲公英等。血虚化燥：皮损淡红，舌淡白，苔薄白，脉细弱，加大枣、阿胶、川芎、鸡血藤等。气血两虚：面黄不华，头晕乏力，皮损暗红，舌淡，苔薄白，脉细弱，加黄芪、党参、墨旱莲等。脾虚：加茯苓、苡米、木香、砂仁等。湿热内蕴：嗜肥甘厚腻，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数，加苍术、泽泻、猪苓等。血热瘀斑：加三棱、莪术、红花、桃仁等。肝郁：加柴胡、香附、青皮等，水煎，1剂/d，200 ml，早晚各1次，连服3个月。服药间忌饮酒，少食辛辣油腻生冷及海产品食品。

3 疗效评价标准 临床疗效中治愈：PASI降低大于90% ；显效： PASI降低在60%～90%；有效：PASI降低在 20%～60%；无效：无变化。PASI评分：包括皮损面积及严重程度。皮损面积评分：分为头部、上肢、躯干、下肢，占体表面积的 10%、20%、30%、40%。皮损程度评分：皮损表现分红斑、浸润、鳞屑，程度分无、轻度、中度、重度、极重度，分为0、1、2、3、4分。中医证候积分[8]：计 1、3、5、7分，积分越高，症状越重；安全性包括头晕恶心、乏力、皮肤干燥脱屑；情绪采用HAMD量表及HAMA量表[9]评价心理状态；生活质量评价中转归：包括停药后3、6个月内复发率比较。

结 果

1 两组临床疗效比较 观察组治愈21例，显效13例，有效3例。对照组治愈14例，显效10例，有效7例，观察组总有效率92.5%显著高于对照组总有效率77.5%(χ2=5.36，P<0.05)。

2 两组PASI评分比较 两组治疗后PASI评分均较治疗前显著降低(t=5.73、8.24，P<0.05)，且观察组较对照组治疗2、3个月后显著降低(t=4.25、6.58，P<0.05)，见表1。

3 两组中医证候积分比较 观察组中医证候积分(4.35±2.36)分，对照组(9.67±2.82)分均较治疗前(15.81±5.13)分、(15.73±4.27)分显著降低(t=6.53、9.27，P<0.05)，且观察组较对照组显著降低(t=6.43，P<0.05)。

表1 两组PASI评分比较(分)

4 两组安全性比较 观察组头晕恶心1例。乏力0例，皮肤干燥1例。对照组头晕恶心3例，乏力2例，皮肤干燥3例，观察组不良反应率5%显著低于对照组20%(χ2=4.62，P<0.05)。

5 两组HAMD及HAMA评分比较 干预前，两组患者HAMD、HAMA评分均无显著统计学差异(t=1.53，0.92，P>0.05)。干预后，两组HAMD、HAMA评分均较干预前有显著改善(t=7.12、 9.63、6.18、10.54,P<0.05)，组间比较，观察组HAMD、HAMA心理状况评分显著优于对照组(t=10.58、9.82，P<0.05)，见表2。

表2 两组HAMD及HAMA评分比较(分)

6 两组复发率比较 观察组3个月复发1例，6个月复发2例。对照组3个月复发2例，6个月复发5例，观察组复发率7.5%显著低于对照组17.5%(χ2=4.25，P<0.05)。

讨 论

随着现代经济的发展，压力的增大，环境的污染，银屑病呈现逐年上升的趋势[10]。临床表现为红色丘疹，逐渐融合，形成斑片，伴瘙痒、脱屑。该病可发生在人体各个部位，对称分布，具有病程长、顽固、疗程时间长、费用高的不利影响，对患者及其家庭造成严重负担，是皮肤科防治的重点疾病之一[11]。有研究数据显示因精神因素诱发高达18.6%[12],而本病迁延不愈又会加重精神心理抑郁造成恶性循环。

本研究方中生地清热凉血，现代药理学发现生地可有效改善银屑病患者毛细血管的迂曲，扩张血管，淋巴细胞的浸润，改善血管通透性，缓解点状出血的皮损现象；蒲公英、土茯苓清热解毒，现代药理学发现蒲公英可广谱抗菌、调节免疫；土茯苓可抑制炎性因子的释放，治疗免疫性疾病[13]；当归、白芍、丹皮补血活血化瘀，当归能减少血管阻力，抑制血液凝固，抗炎、抗过敏，可有效抑制表皮细胞增生，调节微循环及免疫功能，治疗银屑病[14]；栀子清心除烦；侧柏叶可抑菌、促毛发再生、抗肿瘤；紫草活血凉血、祛瘀消斑，现代药理学发现紫草可抗菌、抗病毒、抗凝，抑制免疫反应及角质细胞增殖[15]；白芷解表祛风、燥湿止痒；板蓝根可抗病原微生物，抑制病毒、细菌生长，提高免疫力[16]；生槐花抗炎，增强毛细血管抵抗力，改善血管壁脆性；丹参可抗凝、增加血流量，改善微循环及浸润肥厚、调节免疫，促进皮损正常分化；甘草补中益气、调和诸药[17]。由此可见，诸药合用，清热解毒、化瘀祛斑，与寻常型银屑病的病机契合。与卡泊三醇软膏、阿维A胶囊联用，取长补短，共同阻断疾病发展。

本研究发现观察组总有效率92.5%显著高于对照组总有效率77.5%，说明中西医结合治疗银屑病疗效显著；两组治疗后PASI评分均较治疗前显著降低，且观察组较对照组治疗2、3个月后显著降低，银屑病与气血相搏，宜调寒热，理气血，消痞。该结果说明本方可促进红细胞、瘀血吸收、消散，改善红斑不良症状；两组中医证候积分均较治疗前显著降低，且观察组较对照组显著降低，说明本方各药配伍，可调气血，改善患者皮肤血液循环，消退皮损；观察组不良反应率5%显著低于对照组20%。与刘丽[18]学者研究发现中西医结合对寻常型银屑病疗效显著，减少不良反应的结论相一致，说明本次研究的合理性和可靠性较高；干预后，两组HAMD、HAMA评分均较干预前有显著改善，组间比较，观察组HAMD、HAMA心理状况评分显著优于对照组。随着对寻常型银屑病的深入研究发现，消极不良的心理情绪可诱发神经-免疫-内分泌变化，机体失稳，功能失调，发生该病，促进病情进展[19]。而中医辨证论治，根据患者变化，适当加柴胡、香附、青皮等疏肝理气之品，调节情绪，达到身心舒畅，心情愉悦的境界，有利于病情的康复。观察组复发率7.5%显著低于对照组17.5%，说明本次中西医结合治疗寻常型银屑病较单用常规西药复发率低，预后转归较好。本次研究的重要意义在于发现了心理情绪因素与银屑病的病情康复存在一定相关性。在本次治疗中，运用中医整体观念，局部和整体结合，如局部皮损厚度、皮损颜色、分布，结合具体舌苔脉象，辨证论治，审证求因，提高疗效，为临床医护工作者进一步选择有效方案提供有力的证据。但本次研究也存在者一些不足之处，如研究的病例数相对较少，虽然本次结果显示出两组疗法的效果差异，如果能够扩大样本数量，更深入的对比研究，更有说服力。本方法治疗寻常型银屑病疗效显著，安全性高、不良反应少。