惠增龙，陈光明

1.陕西中医药大学附属医院骨科(咸阳710021)，2.西安市阎良区人民医院骨科(阎良710089)

主题词 骨关节炎，膝/中医药疗法 肝肾亏虚 @补肾强筋汤

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是以关节软骨退行性病变为基本特征，累及滑膜、关节囊、关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症性疾病，是无菌性、进行性的膝关节侵犯疾病，好发于中老年人群[1-2]。中医学认为KOA为本虚标实证，本虚也即肝肾不足，标实为风寒湿邪血痹阻。肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚致使筋骨失养，加上风寒湿等邪毒侵袭滞留于关节，经脉瘀滞致经络不通，气血失荣于筋骨导致膝骨关节炎的发病[3-4]。中医学的治疗中有悠久的历史，近年来继承发展获得可喜的成效，有越来越多治疗方法，可有效控制患者病情，如古方今用的独活寄生汤加减、桃红饮加味、桂枝芍药知母汤等，如专方验方，随症加减的自拟强膝汤、自拟熟附健骨汤等，又如将中药内服与外用结合起来提高治疗效果。针对肝肾不足型膝骨关节炎的病症特点，我院给患者服用自拟补肾强筋汤治疗，取得满意效果。

资料与方法

1 一般资料 在2012年1月至2017年10月我院收治的肝肾不足型膝骨关节炎患者200例，根据治疗方法差异分组。西医组：100例，男37例，女63例；年龄44～68岁，平均(57.3±6.1)岁；病程3个月～6年，平均(3.29±0.48)年。中医组：100例，男40例，女60例；年龄42～71岁，平均(57.6±6.3)岁；病程5个月～6.5年，平均(3.34±0.51)年。两组的一般资料对比显示差异，无统计学意义(P>0.05)，有可比性。全部患者均符合ACR2001年制定的膝骨关节炎诊断标准和国家中医药管理局医政司2010年颁布的《中医诊疗方案》中关于肝肾不足型膝骨关节炎的诊断标准，均为Kellgren-Lawrence标准的Ⅲ级患者。患者均自愿参与本研究，签署知情同意书。排除合并肿瘤、结核、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的患者，排除近2个月内发生严重感染疾病的患者，排除有酒精依赖史的患者，排除妊娠期哺乳期女性患者。

2 治疗方法 西医组患者给予西医保守治疗，服用双氯芬钠肠溶片，1片(25mg)/次，3次/d。使用适量双氯芬酸二乙胺乳胶剂于患者膝关节病变处揉搓，使药物渗透入皮肤，3次/d。连续用药，治疗6周为1个疗程。中医组予补肾强筋汤治疗：所有患者均符合2010年发布的《中医诊疗方案》中关于膝骨性关节炎肝肾不足证的诊断标准。关节肿胀、疼痛、屈伸不利、时轻时重，或是伴有关节弹响、腰膝酸软、腰腿不利、屈伸时疼痛加剧；或是五心烦热、午后潮热;或是伴有关节变形、筋肉萎缩、形寒肢冷；舌淡或有瘀斑瘀点，苔白，脉沉细或沉细腻。补肾强筋汤处方为：茯苓、泽泻、牛大力、千斤拔各30 g，干地黄20 g，酒萸肉、丹皮、山药、黑老虎、怀牛膝各15 g，全蝎、甘草各6 g。随症加减：对于关节肿胀明显的患者加用茯苓；对于痹久肢体痉挛疼痛剧烈的患者加蜈蚣疏通经络。1剂/d，用水500 ml煎药汁200 ml，分成两次饭后温服，治疗6周为1个疗程。两组患者均连续用药治疗3个疗程。

3 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》的相关标准制定疗效评测标准分为：临床治愈、显效、有效、无效。收集两组患者的治疗总有效率、疼痛评分(治疗前、治疗6周、治疗12周、治疗18周使用VAS视觉模拟评分法评测患者的疼痛程度)、WOMAC关节炎指数(于治疗前、治疗6周、治疗12周、治疗18周评测患者关节炎的严重程度和治疗效果，分成疼痛、僵硬、关节功能三个方面评估患者的膝关节结构和功能，共有24个条目，得分在0～240分之间，得分越高则膝关节功能越差)。

4 统计学方法 使用SPSS18.0统计学软件处理数据资料，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，计量以均数±标准差表示，数据对比采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组的治疗总有效率对比 中医组的治疗总有效率明显高于西医组的治疗总有效率，有统计学差异(χ2=9.280，P=0.002<0.05)，见表1。

表1 两组总有效率比较[例(%)]

2 两组的疼痛评分对比 两组患者在经1-3个疗程的治疗后，疼痛程度明显降低，且治疗6周、治疗12周、治疗18周后，中医组患者的VAS评分均低于西医组，有统计学差异，(P<0.05)，见表2。

表2 两组的VAS疼痛评分比较(分)

3 两组的WOMAC关节炎指数对比 治疗6周、12周、18周后，中医组患者的WOMAC关节炎指数均低于西医组患者，组间比较有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组的WOMAC关节炎指数比较

讨 论

膝骨关节炎病在筋骨，病位在肝肾，中医学认为肝藏血、主筋，肾藏精、主骨。肝肾亏虚则精血不足，筋骨失养、腠理空虚，易感风寒湿邪而致骨痹，病机为本虚标实证[5]。在中医学“正气存于内、邪不可干”理念的指导下，不少医家提出膝骨关节炎治疗中应以补益肝肾为基本原则，以壮筋强骨、延缓软骨的退行性病变，同时辅以活血、祛风、除湿等药物舒筋止痛，疏通经络，缓解疼痛症状[6-7]。祖国医学认为：膝是筋之府，关节软骨、滑膜、韧带、关节囊均属于筋的范畴中，为肝所主。软骨下骨属于骨的范畴，为肾所主。肝主筋、肾主骨，筋骨相连，相互依存相互作用，共同组成了人体杠杆系统以及支架结构，实现负重和运动作用[8-9]。肝藏血、肾藏精，肝血和肾精相互滋生、转化，组成中医学中“肝肾同源”理念，因此肝肾在生理、病理上具有相互滋生、相互影响的密切关系。祖国医学《内经》中提出生克制化的调控机制，指出肾不仅经髓生肝，同时能克肝，以实现肝再生的稳态。

现代医学研究表明：肾虚的本质为下丘脑-垂体-性腺轴功能的减退，性激素水平降低，诱发关节软骨、骨的含量降低，从而引起骨性关节炎、骨质疏松等[10-11]。下丘脑-垂体-性腺轴，人体内微量元素含量变化与肝肾关系的研究表明：补益肝肾能提高骨矿含量，从反面证实肾与骨、肝与筋之间的关系。总而言之，肝、肾涉及到的内分泌系统、免疫系统、神经系统、代谢等多种组织系统的功能，在膝骨关节炎的生理病理变化中起到重要调节作用[12-13]。

在肝肾不足型膝骨关节炎的临床治疗中，因肝肾不足致使气血亏虚、筋骨失养 ，加上风寒湿邪等入侵和积聚造成经络不通，因此在临床治疗应以补益肝肾、活血通络、温经散寒为基本原则。本院自拟的补肾强筋汤全方以茯苓、泽泻、牛大力、千斤拔、干地黄、酒萸肉、丹皮、山药、黑老虎、怀牛膝、全蝎和甘草组成，本方的君药为干地黄和山茱萸，前者补肾之阴，后者补肝之阴，两药配伍起到补益肝肾之效，对症肝肾不足型膝骨关节炎。怀牛膝、牛大力、千斤拔为臣药，共奏补益肝肾、强筋健骨之效。黑老虎、全蝎为佐药，具有行气止痛、祛风活络之效。山药具有健脾益肺之效，可滋养肾之源；丹皮为苦寒之药，具有清少阳之热之效；茯苓健脾渗湿；泽泻疏通水道，利水渗湿、泄热通淋。全方中干地黄、山茱萸和山药相配伍起到补益脾肺肝肾之阴之效，泽泻、丹皮、茯苓为向导，疏通瘀阻，调节脏腑功能；甘草调和诸药药性。

现代药理学研究指出：干地黄具有止血和改善造血细胞功能的作用，其能改善细胞免疫功能。山茱萸具有显著的抗炎效果。怀牛膝具有抑制炎症后期结缔组织增生效果，具有明显的抗炎镇痛、活血效果。泽泻利尿、降血糖、调节免疫系统功能、抗痉挛等。牛大力的抗炎效果显著，抗炎效果与多糖浓度相关；千斤拔有助于促进感觉、运动纤维的恢复，对脑组织、血脑屏障均有保护作用。全蝎是良好的镇痛药物，具有显著的镇痛效果。黑老虎中含有的晶Ⅰ具有良好的镇静和抗炎作用。丹皮具有抗炎、抗血栓、抗动脉粥样硬化之效，而且具有良好的保肝作用，不影响免疫系统功能。山药中富含多糖，具有良好的免疫功能调节作用。茯苓具有利尿、免疫调节、保肝、抗氧化等作用。诸药合用具有抗炎、镇痛、除湿祛风、保肝等作用，对症肝肾不足型膝骨关节炎的病因，促进患者康复。本次研究结果显示：中医组患者经3个疗程的治疗，治疗总有效率明显高于西医组患者，且中医组治疗6周、12周、18周后的疼痛评分VAS评分和WOMAC关节炎指数均低于西医组患者。西医在膝骨关节炎的治疗中内科保守治疗主要采用药物治疗，药物主要包括镇痛剂、非类固醇类抗炎药物、维生素C、软骨营养代谢药物、骨重吸收剂等[14-15]。目前尚没有特效的治疗药物，治疗效果不满意。而本方中的干地黄和山茱萸配伍滋补下焦补肝肾精血；怀牛膝、牛大力和千斤拔的配伍补益肝肾、强腰壮筋，佐之以全蝎、黑老虎等药疏通经络；泽泻、茯苓、丹皮等在补益脾肺肾的同时具有舒血之效；甘草缓急止痛、调和药性，诸药合用与膝骨关节炎的病机相符，对症病因，治疗肝肾不足型膝骨关节炎有效。

综上所述，中药汤补肾强筋汤治疗肝肾不足型膝骨关节炎疗效较好，对症病因，促进患者疼痛症状的缓解和膝关节功能改善，控制病情进展，提高患者的生活质量。