李凤菊

河南省安阳市人民医院外科监护室(安阳455000)

主题词 脑膜炎/中西医结合疗法 银翘散 青霉素类

化脓性脑膜炎往往通过呼吸道传播，将金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌等传播至头颅，引起中枢神经系统症状，如头痛、颈项强直、意识障碍等，伴随胃肠道症状如恶心呕吐等。往往发病急骤，短时间内进展为休克、败毒血症，逐渐得到临床重视。该病好发于小儿，但近些年随着头部外伤、中耳炎、糖尿病、酗酒等发病率有所增加，患者免疫力低下，血脑屏障被破坏，发病率大大提高[1]。报道称，成人化脓性脑膜炎各国发病率不一，我国该疾病发病率占所有脑部炎症的2%,而在全世界范围内，非洲等欠发达地区发病率明显较发达国家高，这可能和经济水平、环境等因素息息相关[2-3]。在治疗上以早期规范应用抗菌药物为首要原则，但因血脑屏障在很大程度上降低血药浓度，疗效很好的抗菌药物难以发挥充分价值，这不利于控制脑膜炎。祖国医学认为，该疾病归属“真头痛”、“慢惊风”，该病本虚标实，脏腑精髓，气血不足，致使阴阳两虚，清阳不展，肾阳衰微，久则肾精亏虚，脑髓失养，脑髓空虚。加上外感痰湿、内外风邪致使温毒循经络而上，上犯脑髓，则成此病。故在治疗上以清热解毒，根据症状轻重祛邪扶正。本次研究采用银翘散联合青霉素治疗该疾病，以期为临床提供参考。

资料与方法

1 一般资料 前瞻性分析2015年7月至2017年1月收治的106例成人化脓性脑膜炎作为研究对象，按随机表法分成两组，每组53例。对照组：男41例，女12例；年龄(41.3±4.8)岁；病程(3.5±1.4)d；临床分型中轻型23例，普通型27例，爆发型3例；临床症状中发热52例，恶心呕吐51例，脑膜刺激征50例。研究组：患者男40例，女13例；年龄(41.1±4.6)岁；病程(3.3±1.2)d；临床分型中轻型21例，普通型28例，爆发型3例；临床症状中发热53例，恶心呕吐50例，脑膜刺激征51例。两组在年龄、病程、性别、临床分型、临床症状比较差异不具有可比性(P均>0.05)。

诊断参考《实用内科学》进行，有中枢神经系统损伤症状，如呕吐恶心、颈项强直、意识障碍等，克氏征或布氏征为阳性，实验室检查白细胞总数和中性粒细胞明显增高，脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数显著增高。中医标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行[4]。纳入标准：有明确临床症状；经脑部CT、生化指标等确诊；均获得患者同意，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准同意[5]。排除标准：影响疗效判断，判断其他生理或病理者；有严重心、肝、肾功能异常者；其他传染性疾病或意识不清或存在精神障碍者。

2 治疗方法 对照组予青霉素治疗，采用20 万U/kg青霉素G混合0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，每次45 min滴完，3 次/d，每次间隔1 h。研究组在对照组基础上加用银翘散治疗。药物组成有金银花、牛蒡子、薄荷、连翘、桔梗各15 g，杏仁10 g，桑叶30 g，甘草6 g。另外随症加减，辨证为邪在卫气者加用石膏、知母、菊花、蝉蜕、射干各10 g；恶心呕吐严重者加藿香、生姜、黄芩、半夏各10 g。气营两燔证者加钩藤、石决明各10 g，若热甚，加犀角或安宫牛黄丸服用，脓毒积脑证加用龙胆草、车前子、牛膝各10 g，正虚邪恋证加用肉桂、补骨脂、菟丝子各10 g，以上水煎取，取汁400 ml，分早晚2次服完。以上连续治疗2周，2周无效更用其他方法。

3 疗效评价标准 在治疗前、治疗后空腹抽取静脉血5 ml，观察在血清白细胞(WBC)、中性粒细胞(N)、血小板(PLT)、C反应蛋白(CRP)指标变化情况；观察在脑脊液指标白细胞、蛋白、糖、氯化物等指标变化情况；观察两组在体温、外周白细胞、脑脊液白细胞、颅内压恢复正常时间。总疗效参考《中药新药临床研究指导原则》进行，治愈为临床症状基本改善，各项血液指标恢复正常；有效为临床症状稍有好转，各项指标部分好转；无效为患者临床症状加重，各项指标均无改善[6]。

4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件包进行统计分析，计量数据用均数±标准差表示，用t检验，计数资料使用例/%表示，采用χ2处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组疗效比较 对照组治愈率、总有效率分别为37.74%、77.36%，研究组治愈率54.72%、总有效率90.57%，研究组显著优于对照组(Z=9.478,P=0.037,χ2=10.135,P=0.034)，见表1。

表1 两组疗效比较[例(%)]

2 两组血液指标比较 两组治疗后较治疗前在WBC、N、CRP含量上均显著下降，PLT显著上升，组间比较差异显著(P<0.05)，治疗前后组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组血液指标比较

3 两组脑脊液指标比较 两组治疗后较治疗前白细胞、蛋白含量上均显著下降，比较差异有统计学意义(P<0.05)，糖、氯化物比较差异无可比性(P>0.05)。治疗后研究组脑脊液白细胞、蛋白含量较对照组差异显著(P<0.05)，余指标差异无可比性(P>0.05)，见表3。

表3 两组脑脊液指标比较

4 两组相关恢复正常时间比较 研究组体温、外周白细胞、脑脊液白细胞、颅内压恢复正常时间显著优于对照组，组间比较差异显著(P<0.05)，见表4。

表4 两组相关恢复正常时间比较(d)

讨 论

化脓性脑膜炎病情凶险，成人化脓性脑膜炎常见致病菌有肺炎球菌、奈瑟菌和李斯特菌，成人血脑屏障健全，脑外伤手术破坏血脑屏障，病原菌通过血脑屏障直接进入中枢神经系统，引起颅内感染，未及时处理感染加重形成化脓性脑膜炎。报道称，成人化脓性脑膜炎因炎症反应显著，颅内压升高，患者往往出现典型中枢神经症状如恶心呕吐、且呈喷射性，剧烈呕吐形成电解质紊乱等不良情况， 最终加剧病情[7-8]。青霉素属于β-内酰胺类抗生素，药理上该类抗生素和血浆蛋白结合，其分子量小，能穿透血脑屏障，这说明青霉素对脑膜炎抑制浓度高[9]。有报道指出，人和多数高级动物体内只有细胞膜无细胞壁，青霉素对化脓性脑膜炎作用机制是通过和体内转肽酶结合，从而下调细菌细胞壁黏肽生物合成过程，导致细菌细胞壁生物合成障碍，最终导致细菌死亡[10-12]。有报道称，青霉素对细胞膜外细胞壁革兰阳性菌有很好杀菌作用，对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌高度敏感，青霉素对革兰阴性菌中的脑膜炎双球菌高度敏感[13]。

祖国医学将化脓性脑膜炎归属为“温病”范畴，因机体虚弱，外加温热邪毒侵犯，热毒入内，热灼津液集热，郁积外发而发病[14]。方中药物金银花、连翘为君药，发挥清热解毒、祛邪宣透功效；以牛蒡子、薄荷为臣药，发挥其疏风散热散结，解毒消肿功效；以杏仁、桔梗、桑叶为佐药，共奏清热生津、宣肺解毒效果；甘草解毒、清热、调和诸药[15]。现代药理学证实，银翘散中金银花有效成分金银花醇、木犀草苷有显著抗病毒作用，连翘联合金银花能抗病毒、抗菌效果显著，且能提高机体免疫力[16]。牛蒡子抗病毒活性如牛蒡子凝集素对多种病毒有抑制作用，能增强机体细胞和体液免疫功能；薄荷水煎液有明显抗病毒作用。余药中的生物碱、有机化合物、苷类化合物有良好抗病毒作用，且能增强机体免疫力[17]。结合相关报道[18-19]，银翘散治疗化脓性脑膜炎有以下几个特点：预护其虚，因脑膜炎为阳邪，易伤津液，治疗时预护其虚，加上桔梗能清热生津；用方“轻以去实”，因本方为散剂，用药量较轻，煎煮时间短，服用少而频；煎煮宜“气轻清”，煎煮时用散法，促使药物轻清之气易出，煎煮时间不宜长，“香气大出、即取服。”不可过煎，否则煎出药味浓厚，药气散失而不入经络；治重“客邪早逐”，因温邪侵犯人体要“客者除之。”逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，方中薄荷、牛蒡子辛凉清热，疏表郁热，杏仁辛温不燥而助辛散表郁，加上桔梗清热利尿，导热下行。

化脓性脑膜炎细菌进入脑脊液后迅速繁殖，各种致炎因子大量释放，刺激产生细胞因子，造成脑血管或脉络丛通透性增加，促使血脑屏障通透性增加，白细胞和血浆蛋白大量进入脑脊液，在细胞因子和白细胞相互作用下引起炎症反应。结果显示，银翘散联合青霉素治疗化脓性脑膜炎后在WBC、N、CRP、PLT和脑脊液白细胞、蛋白含量上均显著下降，这说明联合运用后能显著抑制炎症反应，且在体温、外周白细胞、脑脊液白细胞、颅内压恢复正常时间上明显缩短，这说明联合运用能显著改善临床症状，加上在疗效上显著提高，说明本法治疗成人化脓性脑膜炎临床效果较好。