刘 焱，鲍自立，黄桂成

1.江苏省靖江市中医院骨伤科(靖江 214500)，2.南京中医药大学(南京210029)

主题词 腰椎/中西医结合疗法 @补肾活血方 疗效比较研究

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH)是骨伤科的常见和多发病，系因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，进而压迫刺激脊神经根而引起一系列的临床症状，严重影响了人们的工作和生活[1]。LDH的治疗主要有保守治疗和手术治疗两种。近年来，脊柱微创外科技术不断发展，其中经皮椎间孔内窥镜下椎间盘切除术(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)的优势在于手术创伤小，术中出血量少，对脊柱的骨性结构和韧带等组织基本没有破坏，能最大限度保持脊柱的稳定性，并发症相对较低[2-3]。其中，最具代表性的手术方式是TESSYS技术，通过扩大椎间孔，扩大治疗范围和突出类型，得到脊柱微创外科领域的广泛认可[4]。然而，根据临床工作及相关文献报道，术后部分患者仍会残留腰背、下肢痛等情况，可能与神经根受损症状的残留、术中神经根的刺激及术后的炎症反应等因素相关[5]。本研究拟采用PTED联合中药辨证治疗LDH，评价补肾活血方对术后残留症状的改善情况以及手术联合中药治疗对复发及远期疗效的影响。

资料与方法

1 一般资料 入选2016年3月至2017年9月期间就诊于靖江市中医院行PTED手术治疗的60例LDH患者，所有患者均为腰椎单节段病变，按照电脑随机数字表法进行随机分组，治疗组及对照组各30例。治疗组：男性14例，女性26例；年龄29～81岁，平均(54.50 ± 11.92)岁；病程0.5～20年，平均(4.15 ± 5.23)年；4例患者既往有外伤史；平均BMI(24.82 ± 3.52) kg/m2；突出节段位于L3-45例、L4-518例、L5-S17例；平均手术时间(97.83 ± 30.56)min；曝光次数(17.57 ± 3.69)次。对照组：男性19例，女性11例；年龄28～80岁，平均(54.20±13.76)岁；病程0.6～20年，平均(3.91 ± 4.72)年；2例患者曾有外伤史；平均BMI(24.36 ± 3.24) kg/m2；突出节段为L3-4者4例、L4-5者17例、L5-S1者9例；平均手术时间(105.1.83 ±32.20)min，曝光次数(18.60±4.42)次。术前两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。参照1994年出版的由国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[6]，其对LDH进行诊断。

2 治疗方法 所有患者均进行经皮椎间孔镜(TESSYS技术)治疗，手术均由同一组医生完成，采用德国RICHARD WOLF椎间孔镜系统、上海方润ForeMed360低温等离子射频仪、美国elliquence双极射频刀头。患者取俯卧位，C形臂X线机下透视，确认病变椎间隙、椎间孔、患侧上下椎弓根的位置，在体表标记，并沿椎弓根内侧缘做连线，穿刺针尖不能越过此线。触摸髂嵴最高点做标记，触摸棘突标记后正中线。常规消毒铺单，穿刺点局部浸润麻醉，取18G 1.2 mm外径穿刺针，以约15°倾角向病变椎间孔方向穿刺，穿刺至下位椎体上关节突旁，透视定位，正位片针尖显影在上下椎弓根连线上，上关节突下方约2 mm，侧位片针尖显影在下位椎板上缘，沿穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝逐级置入扩张套管，建立手术通道，取8号环锯抵住关节突后，锯开下位椎体部分上关节突，透视下见环锯口通过椎弓根内侧缘连线即可，行椎间孔扩大成形，再沿导丝置入笔尖扩张器，透视下正位片笔尖至棘突旁，侧位片至突出椎间盘内，置入工作套管，摘除可能遗留的关节突组织及椎间盘突出物，少许退镜后观察神经根是否已解除压迫、硬膜囊搏动是否良好，行椎间盘成形术，注入少许甲强龙，退出内镜及工作通道，缝合伤口，敷料包扎，手术完成。

选用自拟补肾活血方，主方组分：熟地黄、杜仲、怀牛膝、白术、桃仁、红花、川芎、没药各15 g，山茱萸12 g，黄芪30 g，独活10 g，甘草3 g。依据各患者的症状不同，随症加减：患者如伴畏寒、腰膝冷痛，舌淡苔白、脉沉，加附子、肉桂或菟丝子、淫羊藿等；如有湿热症候、舌苔黄腻、脉滑者，加茵陈、苍术等；如疼痛甚者，加威灵仙、元胡等；疼痛走蹿者，加防风、白花蛇舌草等；病程较长伴肢体肌肉萎缩者，加全蝎、地龙、蜈蚣等。治疗组患者于术后当日开始服用，每日1剂，早晚分服，两周为1个疗程，连续服用两个疗程，中药汤剂由靖江市中医院中药房统一煎制及提供。出院后，患者按照统一的煎制方法自行煎煮(将中药置于陶瓷罐内浸泡30 min后，大火烧开，再转小火继续熬制30 min，滤去药渣即可)。治疗组予以中药补肾活血方联合PTED手术治疗，对照组予以单纯PTED治疗，两组术后均予以常规的术后处理。

3 疗效评价标准 分别于术前、术后1周、1个月、3个月、6个月采用视觉疼痛模拟 (VAS) 评分评估患者腰腿痛情况，术前、术后1个月、3个月、6个月采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者的生活质量。术后6个月给予改良Macnab疗效评定标准评估临床疗效以及VAS评分、ODI功能障碍评分[7-8]。改良Macnab疗效评定标准[9]：腰腿痛症状及体征完全消失，活动不受限，恢复正常工作及生活为优；腰腿痛症状轻微或偶有发作，不影响正常工作及生活为良；腰腿痛症状有所缓解，但仍有间歇性疼痛发作，需改变工作及生活方式为可；疼痛及功能均无明显改善，需使用止痛药物或其他治疗为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。分值越高，表示疗效越好。患者出院后采取门诊及电话随访的方式，随访时间为6个月，分别于术后1周、1个月、3个月、6个月进行随访，记录VAS评分、ODI指数，同时采用改良Macnab标准于术后6个月对患者进行临床疗效评定。

4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差来表示，基线资料对比采用独立样本t检验，评分随访对比采用重复测量方差试验，不同随访时间指标的均值及两组组间对比均采用多变量方差分析，改良Macnab疗效评定对比采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 各随访时间点VAS评分比较 两组患者术后各随访时间点VAS评分均呈现持续下降趋势，治疗组在术后1周及1个月时VAS评分下降较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.01)，而在术后3个月及6个月时，两组VAS评分较术前下降相对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术前及术后两组VAS评分对比(分)

2 各随访时间点ODI指数比较 两组患者术后各随访时间点ODI指数均呈现持续下降趋势，治疗组在术后1个月及3个月时ODI指数下降均较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.01)，而在术后6个月时，两组ODI指数较术前下降相对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 术前及术后两组ODI评分对比(分)

3 两组改良Macnab疗效评定对比 治疗组与对照组在术后6个月总优良率分别为96.7%、93.3%。两组总优良率对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术后6个月两组改良Macnab对比[例(%)]

4 并发症及复发 所有患者均未出现血管损伤、永久性神经损伤、硬脊膜撕裂、椎旁血肿、椎间隙感染等并发症，治疗组中1例患者术后出现患侧肢体短暂性疼痛，服用中药汤剂后第3天缓解，对照组中1例患者术后症状改善不明显，复查腰椎MRI显示原病变节段仍有椎间盘突出，于术后半年行椎板间开窗髓核摘除手术治疗。治疗组患者服用中药汤剂期间，有2例患者出现一过性胃部不适，无呕吐，后自行缓解，1例患者出现轻度腹泻，次日缓解，余无特殊不良事件。

讨 论

经皮椎间孔镜技术治疗LDH在国内外均获得了较为满意的临床疗效。而神经根损伤是PTED术中的常见并发症，多因穿刺误伤、工作套管放置位置、术中操作空间狭小、髓核钳夹伤或挤压牵拉伤等导致，此外，使用射频刀头止血、椎间盘成形时产生的毒性代谢产物及热辐射等，亦均可引起神经根的损伤。术中会引起患者的下肢抽搐或麻痛症状，术后有足下垂或股四头肌麻痹可能，更有甚者出现永久性的神经损害，均会导致术后腰痛及下肢痛症状、影响术后恢复。本项临床研究中于PTED术后运用中药补肾活血方辨证加减缓解患者术后症状，补肾活血方主要由熟地黄、杜仲、怀牛膝、山茱萸、黄芪、白术、桃仁、红花、川芎、没药、独活、甘草组成。本方具有补肾强筋、益气健脾、活血止痛、燥湿利水之功效。方中熟地黄、杜仲、牛膝、山茱萸补肾填精、强筋健骨为君药，补先天之本，可改善腰膝酸痛、筋骨无力；黄芪、白术益气健脾、燥湿利水为臣药，可补后天之不足，气行则血行，可改善腰部气血不畅、局部水肿；桃仁、红花、川芎、没药、独活活血化瘀、祛风行气、通痹止痛为佐药，另气血通则不痛，以改善腰腿痛麻之症状，甘草为使药，缓急止痛，调和诸药。现代药理学研究表明[10-12]，补肾类中药可以调节人体机能，增强免疫力，改善椎间盘退变；活血化瘀类中药可扩张血管，改善血液微循环，降低血管通透性，抑制血小板聚集，改善血黏度以及减轻炎症反应，对软组织、神经及骨关节的恢复有利。熟地黄、杜仲、牛膝、山茱萸有类皮质激素样作用，能够强壮腰部肌肉，改善腰部力量及腰椎的稳定性。黄芪、白术具有减轻炎症反应、利水消肿等作用，有助于神经组织水肿的消除，可减轻神经根所受到的刺激。桃仁、红花、川芎、没药、独活有改善血液循环、扩张血管、促进炎性代谢产物吸收以及镇痛的作用，可减轻神经组织的炎症，改善其受压迫症状。甘草调和药性，减轻中药的不良反应。

补肾活血方在LDH患者中的应用较为广泛，曾有研究报道[13]，LDH微创术后联合补肾活血方可减少术后腰痛及下肢痛持续时间、缩短住院时间，但该研究未进行详细随访，中药治疗的远期疗效未予以评价。孟利锋等[14]采用补肾活血法联合推拿治疗LDH，研究发现可显著改善疼痛症状、提高生活质量，但研究人群为保守治疗的患者，补肾活血法应用于术后的临床效果并未涉及。而本研究，将PTED联合补肾活血方与单纯PTED相比较，发现补肾活血方可在术后早期促进疼痛症状的缓解，促进患者肢体功能的恢复。而改良Macnab指标两组无统计学差异，说明补肾活血方在在手术优良率方面仍以辅助治疗的功能为主。