曲思颖，李文杰

1.辽宁中医药大学(沈阳110032)，2.辽宁中医药大学附属医院(沈阳110032)

主题词 室性早搏复合征/中西医结合疗法 @痰火扰心证 黄连温胆汤

室性早搏即室性期前收缩，是心律失常中最常见的一种类别，健康人和心脏病患者均可产生。有冠心病、高血压病、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等病史的患者最易产生；手术、麻醉、缺血、缺氧可引发；电解质紊乱、洋地黄等药物中毒、吸烟、饮酒等均可诱发[1]。通过每分钟或每小时室性早搏发生的次数将室性早搏分为3种，偶发、多发和频发。频发室性早搏是指早搏次数每分钟大于5次或每小时大于30次。室性早搏的临床症状有很大的差异性，轻者可无明显症状，严重者可引起恶性心律失常从而导致晕厥，甚至猝死。统计显示，全世界每年约有300万人死于心源性猝死[2]，其中90%以上是由恶性心律失常所致[3]。目前治疗室性早搏的方法主要是药物治疗和手术治疗(射频消融术)。临床上有4种抗心律失常药物被广泛应用：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、钠通道阻滞剂和钾通道阻滞剂[4]。钙、钠、钾通道阻滞剂均是通过阻滞某一个特定离子通道，改变原有的电活动，达到抗心律失常的目的。但心肌细胞膜上的离子通道分布不均，往往会引起新的心律失常[5]，严重时会导致患者死亡[6]。而中医治疗讲究整体观念，通过四诊合参、辨证论治，不同症状的患者采用不同的中药治疗，因人而异,在改善患者症状、控制早搏出现数量等方面存在诸多优势[7]。本文介绍痰火扰心型频发室性早搏患者应用加味黄连温胆汤联合琥珀酸美托洛尔缓释片治疗的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 病例来源为2016年9月至2017年12月期间，辽宁中医药大学附属医院门诊及住院部收治的痰火扰心型频发室性早搏患者60例。采用随机法分为两组。观察组：男17例，女13例；年龄49～75岁，平均(62.23±8.29)岁；病程最长为19年，最短3个月，平均(6.07±1.98)年。对照组：男14例,女16例；年龄53～78岁，平均(64.30±7.87)岁；病程最长为12年，最短6个月，平均(5.83±1.75)年。采用统计学软件对两组实验对象的一般资料进行对比，两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合《实用内科学》[8]室性早搏西医诊断标准。心电图示：提前出现的QRS-T波群，其形态宽而畸形；过早搏动之前，无提前发出的P波；过早搏动之后，常有完全性代偿间歇；T波方向与QRS波群主波方向相反。早搏次数24 h大于720次。符合《中药新药临床研究指导原则(第2 辑)》[9]心悸诊断标准及《中医内科学》[10]痰火扰心型辨证标准。年龄在18～75岁之间，男女不限。知情同意，签署同意书。排除标准：冠心病、高血压、心肌病合并室性早搏的患者;由于电解质紊乱、洋地黄等药物中毒、心脏手术等引发的室性早搏;严重心功能不全者，心功能Ⅲ-Ⅳ级，EF<45%；合并严重原发性疾病患者；妊娠、哺乳期妇女；精神障碍，精神病患者；有相关药物过敏史者；不能长期接受随访的患者。

2 治疗方法 对照组患者使用西医常规治疗，服用琥珀酸美托洛尔缓释片(国药准字J20100098),每次23.75 mg，1次/d，进行为期4周的治疗。观察组患者在上述治疗的基础上加用中药汤剂加味黄连温胆汤治疗，方药组成如下：黄连、半夏、陈皮、枳实各15 g，竹茹、甘草各10 g，茯苓、龙骨各20 g，牡蛎30 g。每日一剂煎服，早饭前、晚饭后口服，疗程为4周。服药期间禁止服用一切抗心律失常药物。服药期间嘱咐患者饮食清淡，少食辛辣、肥甘厚腻之品，避免咖啡、浓茶等刺激性饮品，按时休息，避免熬夜，适当锻炼，避免情绪激动。对比两组治疗疗效，对两组频发室性早搏痰火扰心型患者治疗前后24小时动态心电图室性早搏次数、中医证候积分进行比较，并观察两组患者所发生的不良反应及治疗前后血常规、肝肾功能。

3 疗效评价标准 室性早搏疗效：采用治疗前后24 h动态心电图室性早搏次数分析。显效为室性早搏次数较治疗前减少>90%；有效为室性早搏次数较治疗前减少50%～90%；无效为室性早搏次数减少<50%、无变化或加重。中医证候疗效：采用治疗前后中医证候评分。包括心悸、胸闷、气短、乏力、头晕、失眠、烦躁、纳差、舌象、脉象。心悸、胸闷、气短、乏力四项按症状轻重，依次为6分、4分、2分；头晕、失眠、烦躁、纳差4项按症状轻重依次为3分、2分、1分；舌象、脉象按症状轻重依次为2分、1分。得分越高表示症状越重。痊愈为临床症状、体征基本消失，证候积分减少90%以上；显效为临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～90%；有效为临床症状、体征有所改善，证候积分减少30%～70%；无效为临床症状、体征无改善或加重，证候积分减少不足30%。[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100% 。两组患者所发生的不良反应情况及治疗前后患者血常规、肝肾功能情况。

结 果

1 室性早搏疗效比较 观察组患者中，7例显效，18例有效，5例无效，有效率为83.33%。对照组患者中5例显效，15例有效，10例无效，有效率为66.67%，观察组室性早搏疗效优于对照组(P<0.05)。

2 中医证候疗效比较 观察组患者中，1例痊愈，7例显效，18例有效，4例无效，有效率为86.67%。对照组患者中1例痊愈，5例显效，15例有效，9例无效，有效率为70.00%，观察组中医证候疗效优于对照组(P<0.05)。

3 两组治疗前后室性早搏次数比较 观察组患者治疗前室性早搏次数平均为(2016.40±1141.71)次，治疗后平均为(522.43±489.36)次；对照组患者治疗前室性早搏次数平均为(1986.20±1042.63)次，治疗后平均为(978.13±837.56)次。治疗前两组患者室性早搏次数无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组患者室性早搏次数均明显改善，且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)。

4 两组治疗前后中医证候积分比较 观察组患者治疗前中医证候积分平均为(19.37±8.91)分，治疗后平均为(7.87±5.91)分。对照组患者治疗前中医证候积分平均为(20.60±7.81)分，治疗后平均为(12.40±7.28)分。治疗前两组患者中医证候积分无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组患者中医证候积分均明显改善，且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)。

5 两组治疗前后单项证候评分比较 治疗前，两组患者单项证候评分无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组患者心悸、胸闷、气短、乏力、头晕、失眠、烦躁、纳差、舌象、脉象等证候评分均明显改善，且观察组改善情况优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后单项证候评分比较(分)

6 两组不良反应及治疗前后血常规、肝肾功能比较 观察组和对照组均出现轻度胃部不适、恶心等现象，观察组1例，对照组2例，经对症治疗后均缓解，坚持全程服药。两组患者治疗前后血常规、肝肾功能指标均未见异常，组间及组内比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

表2 两组治疗前后血常规比较

表3 两组治疗前后肝肾功能比较

讨 论

室性早搏是临床上较为常见的一种疾病。心肌提前产生除极活动是室性早搏产生的原因。常规心电图和24小时动态心电图可用来诊断室性早搏。室性早搏属于中医心悸范畴。是临床常见的一种以患者自感心中悸动不安的疾病。多因情绪激动或过度劳累而诱发，常伴有胸闷、气短、失眠、健忘等症状。心悸一证首次记载于《金匮要略》和《伤寒论》，称为“惊悸”、“心动悸”、“心下悸”、 “心中悸”[11]。在古代文献中也被记载为“心怔”、“心忪”、“怔忪”、“忪悸”[12]。心悸发病的原因有很多种，体弱劳倦，情志不遂，饮食不节等最为常见。体质虚弱则心气不足；劳倦太过则耗伤心神；情志不畅则伤及五脏；饮食不节则损伤脾胃。往往可单一诱发，也可联合诱发。心悸的病因虽有上述多种，但其病机不外乎虚、实两方面。气、血、阴、阳亏损，心失濡养为虚；痰饮、瘀血阻滞，运行不畅为实。医家学者对心悸病因病机的认识也有所不同。林慧娟认为气血不足、心神失养为心悸的基本病机[13]。曹忠义认为痰湿及瘀血在心悸的致病中起到了重要作用[14]。张蕴慧认为心悸乃痰火为患[15]。随着社会的进步和物质水平的提高，人们往往喜食肥甘厚味、煎炸炙煿、辛辣刺激的食物。过食肥甘、煎炸、辛辣之品，会损伤脾胃的运化功能，化湿生痰，痰湿日久瘀而化热，蕴热化火生痰。痰火相互交结于心，痹阻心脉，发为心悸。同时，现在社会竞争日益激烈，人们生活压力较大，思虑过多，最易生痰生火。痰为阴邪，火为阳邪。痰喜温喜燥，火喜凉喜清。痰火互结，上扰心神，心神无所依托则悸动不安，发为心悸。关于痰火扰心引发心悸的观点自古就有，《素问·至真要大论》曰：“诸病惊骇皆属于火”。《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“时作时止者，痰因火动，治之之法，惊悸者，与豁痰定惊之剂”。同时，张学文教授认为痰饮瘀血等病理产物阻滞是最终发病原因[16]。王秀玲等人将心悸病辨为痰湿日久瘀而化热，痰火相互交结于心，心神不安，故用温胆汤加味[17]。黄连温胆汤来源于清代陆廷珍的《六因条辨》，主治痰火扰心，效果甚好。临床上黄连温胆汤被广泛应用于多个系统的疾病，心血管系统中的冠心病、消化系统中的浅表性胃炎、内分泌系统中的糖尿病、神经系统中的失眠、肾脏系统中的慢性肾衰竭等。痰火扰心型心悸患者的主要症状是心悸不安、胸闷气短，常伴烦躁、夜寐难安等。黄连温胆汤由黄连、半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、甘草组成。方中黄连苦、寒，有清热燥湿，泻火解毒的功效，可清心火；半夏辛、温，有燥湿化痰的功效，二药共为君药，合用可增清热化痰的功效。陈皮辛、温、苦，可理气化痰，健脾燥湿；竹茹甘、微寒，可清热化痰；枳实辛、酸、苦、微寒，可理气降逆化痰；三药共为臣药，温、凉搭配以增理气化痰的功效。茯苓甘、淡，可健脾渗湿，宁心安神，为佐药，甘草调和诸药。加味黄连温胆汤在黄连温胆汤的基础上加用龙骨、牡蛎，以增镇静安神之功。此外，现代药理研究显示，黄连的主要成分黄连素(即小檗碱)是一种天然的异喹啉类生物碱，具有广泛的药理作用[18]，可以使心肌细胞的动作电位和有效不应期延长，消除折返性心律失常；同时还可以对抗羟自由基，阻断过多的Ca2+引发的迟后除极，消除迟后除极引起心律失常[19]。抗心律失常药物联合中药汤剂治疗室性早搏的效果优于单一使用抗心律失常药物，且室性早搏的复发率大大降低。

本临床观察可以看出，加味黄连温胆汤联合琥珀酸美托洛尔缓释片治疗痰火扰心型频发室性早搏患者的疗效优于单一使用琥珀酸美托洛尔缓释片者。且无论是单独使用琥珀酸美托洛尔缓释片还是联合加味黄连温胆汤治疗频发室性早搏，均未出现血常规和肝肾功能异常，安全性较好。痰火扰心型频发室性早搏患者在临床中推荐使用加味黄连温胆汤治疗。