颜登鲁，李 强，卢 剑，柳玮明，胡译文（桂林医学院附属医院骨外科，广西桂林541001）

随着医学规范化培训制度的建立，为社会培养标准化的高素质医疗人才、提高规范化学员的临床能力已成为教学的重要内容[1]，如何有效地提高规范化学员的医疗素质成为当前亟待解决的问题。传统的教学方法包括以病例为基础的学习（CBL）、以问题为基础的学习（PBL）和以临床实践为基础的学习（CPBL），但既往传统的临床培养方法已不能满足规范化学员的临床教学工作需要。为此，本院骨外科定期组织规范化学员，采用CBL、PBL、CPBL相结合的教学方法（简称三结合教学法），培养骨外科规范化学员的临床技能、培养其专科能力和素质[2-3]。现将培训效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取参加骨外科规范化培训学员20名，依据带教导师的教学方法分为传统教学组和三结合教学组，每组10名。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 临床实践教学前1～2 d进行病例讨论教学，首先由导师所在教学组进行病例报告，所有参加者参与讨论。传统教学组在讨论之后结束教学。三结合教学组继续教学，由规范化培训学员提出问题，导师就规范化培训学员的问题进行指正引导和讲解，规范化培训学员在此基础上查阅相关文献资料。临床实践教学当天，通过早晨查房和手术检验学员效果，并进行指导和讲解。在规范化培训学员出科时，对2组学员同时进行相应的考核。

1.2.2 教学效果评估 选择骨外科常见的膝关节置换和颈椎病作为标准病例。选择骨外科2名高级职称医生和1名规范化培训学员组成考评小组。考核内容（300分）由临床思维能力（100分）、临床操作能力（100分）和围手术期处理能力（100分）组成。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

三结合教学组规范化培训学员的临床思维能力、临床操作能力和围手术期处理能力的成绩分别为（88.74±5.82）、（86.48±6.49）和（91.42±5.52）分，高于传统教学组的（64.35±8.17）、（66.35±5.24）和（62.68±5.46）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在临床思维方面，2组间的主要差异体现在鉴别诊断、治疗方式、保守治疗、手术方式和手术关注点。在临床操作方面，2组间的差异主要体现在独立动手能力方面。在围手术期处理方面，2组间的明显差异体现在对疾病和治疗方式的综合素质。见表1。

表1 2组教学评分比较（±s，分）

表1 2组教学评分比较（±s，分）

项目临床思维病史主诉查体辅助检查诊断鉴别诊断治疗方式保守治疗手术方式手术关注点临床操作体位摆放切口标记消毒铺巾拉钩放置术中操作引流管放置缝合技术打结技术无菌技术伤口包扎围手术期术前术后沟通术前术后计划术后伤口处理术后患者康复膝关节置换手术三结合教学组8.2±1.1 8.1±1.3 8.4±1.2 8.7±1.1 8.5±1.4 8.2±1.3 8.8±1.6 8.9±1.7 9.1±1.1 8.6±1.9 8.2±1.3 8.4±1.6 8.1±1.2 8.7±1.5 8.2±1.1 8.3±1.3 8.5±1.5 8.2±1.2 8.4±1.6 8.2±1.4 22.5±3.3 21.2±3.4 22.4±2.5 21.8±2.7传统教学组8.3±1.3 8.1±1.6 8.5±1.1 8.3±1.3 8.4±1.2 5.7±1.1 3.3±2.4 4.5±2.1 4.3±2.6 3.3±2.7 4.2±1.3 8.2±1.5 8.4±1.2 4.2±1.4 3.3±1.8 4.4±1.4 8.2±1.6 8.5±1.2 4.2±1.7 3.4±1.3 15.5±3.4 12.2±2.9 14.3±5.6 13.7±4.7颈椎病前路手术三结合教学组 传统教学组8.7±1.1 8.5±1.4 8.2±1.3 8.2±1.6 8.2±1.1 8.1±1.3 8.4±1.2 8.7±1.1 8.5±1.4 8.2±1.5 8.4±1.1 8.3±1.6 8.5±1.2 8.2±1.5 8.6±1.4 8.4±1.3 8.7±2.6 8.2±1.1 8.1±1.8 8.6±1.5 21.2±3.3 20.6±3.4 22.1±3.5 21.4±3.1 8.4±1.6 8.2±1.1 8.6±1.3 8.5±1.2 8.7±1.1 4.2±1.5 4.6±2.1 3.3±2.6 4.4±2.7 3.6±2.3 4.2±1.6 8.3±1.3 8.5±1.6 4.4±1.4 3.2±1.8 4.5±1.2 8.1±1.4 8.2±1.1 4.1±1.7 3.2±1.4 14.3±2.4 13.6±2.1 15.1±1.6 14.8±2.2

3 讨 论

在鉴别诊断、治疗方式、保守治疗、手术方式和手术关注点等临床思维方面，以及独立动手能力等临床操作能力方面，三结合教学组的学员成绩均优于传统教学法。采用三结合教学法，先进行操作性较强的病例教学，再结合问题导向教学，最后在临床中进一步实践教学。在病例讨论的基础上，学员对具体疾病有了一定的认识和了解；然后在导师的指导下，规范化学员主动发言，积极查阅相关资料，学习积极性明显提高，实现规范化培训学员从被动学习到积极主动获取知识的转变，培养其团队合作精神，从而提高教学效果和质量[4]。三结合教学法充分体现了逐步深入的临床教学实践特色，促使学员主动学习，使其能够运用所学理论知识，归纳总结要点，明显提高学员的临床思维能力、临床操作技能和围手术期处理能力[5]。

三结合教学法还可以极大地提升学员的综合能力和素质[6]。在体现学员综合素质的围手术期处理能力方面，三结合教学组的成绩明显优于传统教学组。骨外科规范化培训学员在参加病例讨论之后，能够主动查阅国内外书籍和文献，主动学习和掌握相关疾病的研究进展状况，提升其临床科研的能力，开拓临床课题研究的思路，也提高了其信息检索的水平及专业英语文献阅读能力[7]。在临床病例讨论中，学员在讨论病例、进行发言并提出问题的过程中，可提高其医学知识的深度和广度。通过参与讨论、在临床实践中处理问题，逐步提升规范化培训学员的逻辑水平和医学素养，使其在培训结束时能够做到表达思路清晰、医学术语专业严谨、临床重点突出，最终提高其言语表达和交流水平[8]。

采用三结合教学法，可推进导师与学员间的亦教亦学[9-10]。在三结合教学法中，需要导师与学员间互动交流，为学员提供了更多指导机会；导师不仅对学员进行一对一的专业指导，还可通过临床实践，对学员的学习方法、思维和语言表达方式、临床思路及遇到的疑点难点等进行有针对性的辅导与归纳总结[11-12]。此外，导师在教学过程中，通过对具体病例的分析与归纳，也可在提高自身水平的同时，及时把握疾病的最新研究动态，有利于今后临床和科研教学工作的开展。