琼 吉，刘丽丽，李 威（.那曲市人民医院妇产科，西藏那曲852000；2.中国医科大学附属盛京医院妇产科，辽宁沈阳000）

发展中国家每年约有2.14亿育龄妇女为避免意外妊娠却不能使用现代避孕方法。在美国，意外妊娠和非意愿流产也是一个棘手的问题。最近研究表明，2011年有280万女性意外妊娠，占当年妊娠总数的48%。而其中有100万人选择了人工流产[1]。在使用避孕药具的女性中，一个月内仍有48%女性因为依从性差、不正确使用或技术方法不当而避孕失败[2]。宫内节育器（IUD）和皮下埋植剂（皮埋）统称为长效可逆避孕（LARC），是最有效的可逆避孕方法。

目前，我国采取IUD避孕的妇女占采取避孕措施、已婚育龄人群的50%[3]。皮埋对于肥胖、超重及体重正常的女性，妊娠率均较低，尤其适用于IUD避孕失败、不能按时服用避孕药者及对做绝育手术有顾虑的女性[4]。

然而，随着IUD和皮埋避孕方式的广泛应用，IUD和皮埋取出的例数也随之增加。为分析其取出原因和相关影响因素，提高IUD和皮埋的避孕效果及继续使用率，减少相关并发症发生，作者对本院妇科门诊105例IUD取出者和144例皮埋取出者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1—10月在本院妇科门诊因各种原因要求取出IUD及皮埋的患者249例。年龄 20～66岁，平均（33±6）岁；孕（3±2）次，产（3±1）次；IUD放置年限5个月至20年；皮埋放置年限3个月至6年。对到期取出者和因再生育取出者询问并记录是否愿意继续使用IUD或皮埋避孕。

1.2 方法

1.2.1 取出方法 取器时间一般在月经干净后3～7 d进行，术前详细询问病史并进行体格检查，确定有无取器禁忌证，常规白带检查，盆腔超声确定IUD的种类、位置。患者排空膀胱后取截石位，消毒内诊检查子宫位置，窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道，探针探宫腔深度，用取环勾或取环器勾取或钳出IUD。术后禁盆浴、性生活2周。取皮埋步骤：患者手臂外展，触诊检查2根皮埋剂的分布及深浅，消毒术野皮肤，选择距离皮埋剂底端最近的点作为切口位置，2%利多卡因局部麻醉后切开皮肤约5 mm，左手固定并向切口方向下推皮埋剂，钝、锐分离皮埋剂周围组织，右手持小弯钳夹皮埋剂底端轻轻抽出，同法取出另一根皮埋剂并检查2根皮埋剂的完整性。

1.2.2 取出效果判定 （1）顺利：使用取环钩或取环钳将IUD顺利取出；皮埋剂2根完整取出，患者无不适主诉。（2）困难：IUD取出后变形、断裂，或经拉丝剪断后方可取出；皮埋剂取出后不完整，需要进一步探查将残留取出。（3）失败：无法进入宫腔或进入宫腔后勾取不到IUD，或因嵌顿勾到IUD固定不动无法取出；皮埋剂破损或因埋植过深而无法触诊和定位而取出失败。

2 结 果

2.1 IUD类型及取出原因 105例IUD取出者中，取出原因依次为：要求再生育、出血疼痛、绝经、IUD下移、年限到期等，1例为带器妊娠，见表1。顺利取出99例，取器困难5例，失败1例。其中17例为绝经后取环，取环失败者为带环20年、绝经10年、IUD完全嵌顿，后转入上级医院，见表2。144例皮埋取出者中，取出原因依次为：阴道不规则流血或月经过多、要求再生育、年限到期、闭经、胳膊疼痛或麻木、绝经、全身水肿等，另有2例年限到期未更换妊娠而取出，见表3。144例皮埋者均顺利取出，无残留等特殊情况发生。

表1 IUD类型及取出原因（n）

表2 绝经前、后IUD取出情况[n（%）]

2.2 IUD取出后自愿继续采取此法避孕者统计情况 计划再生育的66例（IUD者41例，皮埋者25例）中，70.73%（29例）愿意生育后继续使用IUD避孕，48.00%（12例）愿意生育后继续使用皮埋避孕，在到期的35例（IUD组11例，皮埋组24例）中，72.73%（8例）愿意继续使用IUD避孕，45.83%（11例）愿意继续使用皮埋避孕。见表 4、5。

表3 皮埋取出者取出原因

表4 IUD取出后自愿继续采取此法避孕者统计情况

表5 皮埋取出后自愿继续采取此法避孕者统计情况

3 讨 论

计划生育能够使人们对性健康和生殖健康作出明智的选择，增加女性追求额外教育和参与公共生活的机会。此外，规模较小的家庭父母会更多地专注于每个孩子。兄弟姐妹较少的孩子往往比兄弟姐妹多的孩子更有机会在学校读书[5]。

女性选择是否及何时妊娠对其身体健康和幸福感有直接影响。采用避孕措施可控制妊娠间隔，也可推迟年轻女性妊娠年龄，降低年轻女性早婚早育所导致的健康问题及死亡风险。母亲如果因分娩而死亡，婴儿也有更大的死亡风险和健康问题[6]。青少年妊娠更易早产或出现低出生体重儿，青少年产后的婴儿有较高的新生儿病死率。众多少女因妊娠不得不离开学校，这对其个人、家庭和社会均有长远影响。有证据表明，超过三胎以上的女性再次妊娠时死亡风险会增加。采取避孕措施可以防止意外妊娠，降低年龄较长女性因意外妊娠导致的葡萄胎等妊娠滋养细胞疾病风险。

与其他可逆避孕方法比较，LARC避孕时间长，安全、可逆，育龄期女性取出IUD或皮埋后，生育能力的恢复速度较快。近年来，LARC的使用频率明显增加，意外妊娠率明显降低[1]。在美国，LARC的使用比例从2002年的2.4%增加至2009年的8.5%[7]。LARC在欧洲使用率约为10%[8]，在芬兰和瑞典的使用率分别为18%和20%[9]。

最常见的IUD包括铜IUD和左炔诺孕酮IUD（LNG-IUDs）。那曲地区目前使用的皮埋剂为上海达华药业有限公司生产的左炔诺孕酮硅胶棒（Ⅱ），由2根左炔诺孕酮硅胶棒组成，每根含75 mg、总量为150 mg左炔诺孕酮。埋植后能有效避孕48个月。研究表明，LARC避孕效率可达99%，也具有较高的患者满意度[10]。

任何避孕措施都有其局限性，例如铜IUD可引起严重的月经出血和痛经。有统计发现，IUD主要不良事件包括出血（月经量多、经期延长淋漓不尽等）、腰背酸痛、异位妊娠、感染、IUD下移、异位等[11]。放置IUD后，IUD与宫壁接触引起子宫收缩，内膜局部破损引起点滴出血，也可能因为IUD使子宫内膜产生创面，利于细菌或支原体生长，导致慢性炎性反应。同时，子宫内膜受损后释放纤溶酶原激活剂，血管扩张，血流增强，抑制血小板及纤维蛋白的凝血作用，使月经量较放置IUD前增多[12]。若出血量多或月经量过多，出血时间长，应警惕伴发感染的存在。此外，IUD可能由于刺激宫颈内口痛觉感受器产生宫缩或痉挛，或因IUD与子宫大小、形态不相适应，以及宫缩挤压IUD而造成IUD下移，引起腰背酸痛、腹痛、性交痛等症状，患者可能会因为上述症状持续不缓解无法忍受而要求取出IUD[11-12]。本研究中，IUD取出的首要原因为要求再生育[39.05%（41/105）]，其次为出血疼痛[18.10%（19/105）]、绝经[16.19%（17/105）]、IUD 下移[15.24%（16/105）]等。在年限到期和再生育的52例IUD取出者中，71.15%愿意继续使用IUD避孕。

埋植避孕由于其为单孕激素制剂，月经紊乱是主要不良反应，表现为点滴出血或不规则流血，少数出现闭经。某些使用者可能发生乳房胀痛、头痛、乏力等不良反应，从而影响皮埋剂的续用率。月经模式改变是使用者不能耐受的主要原因[13]。

本研究中，52.77%的皮埋取出者是因为月经改变或闭经而取出，与文献报道结果一致[6]。皮埋剂为单一孕激素，置入后激素水平发生变化，会产生相应的不良反应，对受术者的生活质量产生一定的不良影响。在年限到期和再生育的49例皮埋取出者中，约46.94%愿意继续使用皮埋避孕。

美国妇产科医生协会近期针对长效避孕给出了新的指南与建议。其中A级建议如下：（1）妊娠早期流产清宫术后立即放置IUD应作为安全、有效、常规的避孕措施。（2）妊娠早期及中期人工（或自然）流产当天皮埋可作为安全、有效、常规的避孕措施。（3）不推荐在放置IUD之前常规使用抗菌药物。IUD和皮埋并不会增加异位妊娠的绝对风险，因此，可向有异位妊娠病史的患者提供LARC[4]。

随着西藏自治区开展的计划生育（计生）工作宣传教育深入人心，越来越多的农牧民开始认识到子女的数量与家庭生活质量息息相关。为摆脱贫困，主动要求避孕节育的人数正在迅速增长。那曲地区地广人稀，服务半径大，部分县、乡无专职计生服务人员，许多农牧区育龄妇女在采取措施后得不到较好的跟踪随访服务，某些因避孕节育措施不适应或不良反应无法得到及时有效的处理而引起焦虑恐慌，导致IUD取出及续用率降低[14]。因此，各区县、乡等计生部门应进一步扩大宣传指导，提高业务水平，主动让育龄群众全面、正确、客观地了解所需的避孕节育知识和信息，并及时处理避孕节育措施的各种不良反应，使群众对避孕节育措施采取的态度变得更加积极、主动，增强妇女的自身避孕意识，提高各种避孕节育工具的发放率、使用率、有效率及续用率。

综上所述，面对那曲地区农牧民群众对计划生育需求的增长，应结合本地实际，制订切实可行的技术服务方式，将“充分知情、自主选择、优质服务”三者结合起来，增强群众保健意识，提高生殖健康水平，促进那曲地区农牧民生活质量和计划生育工作整体水平的提高。